28 ottobre 2013

Anoressia (Clinica e diagnosi)


DIAGNOSI E CARATTERISTICHE CLINICHE DELL' ANORESSIA MENTALE (O ANORESSIA NERVOSA)



L'anoressia nervosa di solito esordisce fra i 10 e i 30 anni d'età. Un esordio al di fuori di quei limiti di età è relativamente raro e pertanto in questi casi la diagnosi dovrebbe essere posta in discussione. Dopo i 13 anni d'età, la frequenza di esordio aumenta rapidamente e raggiunge un picco a 17-18 anni. Nell'85% circa dei casi l'anoressia nervosa esordisce fra i 13 e i 20 anni. Alcune pazienti, prima dell'età di 10 anni, erano piuttosto schizzinose nel mangiare o avevano frequenti problemi digestivi.

In tutte le pazienti affette da anoressia nervosa è presente un'intensa paura di aumentare di peso e di diventare obese, che indubbiamente contribuisce alla loro mancanza di interesse, e anche alla resistenza nei confronti della terapia. Il comportamento patologico volto alla diminuzione di peso si manifesta per lo più di nascosto. Le pazienti con anoressia nervosa di solito rifiutano di mangiare con le loro famiglie o in pubblico. Perdono peso attraverso una drastica riduzione dell'assunzione totale di cibo, con una sproporzionata diminuzione dei cibi contenenti elevate quantità di carboidrati e di grassi.

Il termine anoressia, che significa perdita dell'appetito, è errato perché la perdita dell'appetito è di solito rara fino alla fase tardiva della malattia.
Una prova che le pazienti pensano continuamente al cibo è la loro passione per la raccolta di ricette e la preparazione di elaborati pasti per gli altri. Alcune non riescono a tenere continuamente sotto controllo la restrizione volontaria dell'assunzione di cibo e pertanto sono soggette ad abbuffate. Queste abbuffate di solito avvengono in segreto e spesso di notte e sono sovente seguite dall'autoinduzione di vomito. Le pazienti abusano di lassativi e persino di diuretici per perdere peso. Assai frequenti sono esercizi fisici ritualistici, lunghi giri in bicicletta, camminate, jogging e corse.

Le pazienti con questo disturbo presentano un peculiare comportamento relativo al cibo. Nascondono il cibo in tutta la casa e spesso portano grandi quantità di dolci nelle tasche e nella borsa. Mentre mangiano, tentano di mettere il cibo nei loro tovaglioli o di nasconderlo nelle tasche. Tagliano la carne in pezzi molto piccoli e passano una grande quantità di tempo a sistemare i pezzetti di cibo nel piatto. Se si fa loro notare il loro comportamento peculiare, spesso negano che si tratti di un comportamento insolito o rifiutano seccamente di discuterne.
Secondo la letteratura, gli altri sintomi psichiatrici più frequentemente associati all'anoressia nervosa sono il comportamento ossessivo-compulsivo, la depressione e l'ansia. Le pazienti tendono a essere rigide e perfezionisti che e abitualmente presentano lamentele somatiche, soprattutto i disturbi epigastrici. È comune il furto compulsivo, di solito di dolci e lassativi, ma talvolta di vestiti e altri oggetti.
Nelle pazienti con questo disturbo viene spesso descritto uno scarso adattamento sessuale. Molte adolescenti con anoressia nervosa hanno un ritardo dello sviluppo sessuale psicosociale e quelle in età adulta hanno una netta riduzione dell'interesse per il sesso sin dall'inizio del disturbo. Un gruppo meno frequente e più insolito di persone con anoressia nervosa ha una storia premorbosa di promiscuità o abuso di sostanze oppure di entrambi e durante il disturbo non presenta alcuna riduzione dell'interesse per il sesso.

Le pazienti di solito giungono all'attenzione medica quando la perdita di peso diventa evidente; quando diventa molto grave, si manifestano segni come ipotermia (che può arrivare a 35°C), edema declive, bradicardia, ipotensione e lanugo (comparsa di peli di aspetto infantile) e possono insorgere diverse alterazioni metaboliche. Alcune ragazze con anoressia nervosa giungono all'attenzione del medico a causa dell'amenorrea, che spesso compare prima che la perdita di peso diventi evidente. Alcune pazienti con anoressia nervosa si inducono il vomito o abusano di purganti e diuretici, con il conseguente rischio di alcalosi ipokaliemica. Può inoltre essere presente un disturbo della diuresi.
Nello stadio cachettico dell'anoressia nervosa sono state notate modificazioni elettrocardiografiche (ECG) - come appiattimento o inversione delle onde T, sottoslivellamento del tratto ST e allungamento dell'intervallo QT. Le modificazioni dell'ECG sono anche la conseguenza della perdita di potassio, che può condurre a decesso. La dilatazione gastrica è una rara complicazione dell'anoressia nervosa. In alcuni casi l'aortografia ha dimostrato una sindrome dell'arteria mesenterica superiore.

Il DSM-IV identifica due tipi di anoressia nervosa - il tipo con restrizioni e quello con abbuffate/condotte di eliminazione. Il secondo tipo è comune fra le pazienti con anoressia nervosa e si sviluppa in quasi il 50% dei casi. I due tipi sembrano avere storie e caratteristiche cliniche diverse. Le persone anoressiche con abbuffate/condotte di eliminazione hanno molti caratteri simili alla bulimia nervosa senza anoressia nervosa. Inoltre, nelle loro famiglie vi sono persone obese e le pazienti stesse hanno storie di peso corporeo elevato rispetto a quelle con anoressia con restrizioni. È probabile che le persone con abbuffate/condotte di eliminazionè presentino abuso di sostanze, disturbi del controllo degli impulsi e disturbi di personalità. I soggetti con anoressia nervosa del tipo con restrizioni limitano la loro scelta di cibo, assumono meno calorie possibili e spesso hanno tratti ossessivo-compulsivi nei confronti del cibo, ma anche di altri aspetti. Entrambi i tipi di persone sono preoccupati del peso e dell'immagine corporea ed entrambi eseguono attività fisica per ore ogni giorno e possono presentare comportamenti bizzarri in relazione al cibo. Entrambi i tipi possono essere socialmente isolati e hanno sintomi depressivi e riduzione dell'interesse sessuale. Alcune persone con anoressia nervosa manifestano condotte di eliminazione, ma non abbuffate.
L'anoressia nervosa è spesso associata a un disturbo depressivo maggiore. Il disturbo depressivo maggiore o il disturbo distimico sono stati riportati nel 50% delle pazienti con anoressia nervosa. Il tasso di suicidio è maggiore nel tipo con abbuffate/condotte di eliminazione che in quello con restrizioni.

Le pazienti con anoressia nervosa sono spesso molto riservate, negano i propri sintomi e resistono al trattamento. In quasi tutti i casi, è necessario che i parenti o le persone più intime confermino la storia della paziente. L'esame delle condizioni mentali di solito mostra un soggetto vigile, bene informato sul tema della nutrizione e preoccupato del cibo e del peso. La paziente deve essere sottoposta a un esame obiettivo generale e neurologico. Se vomita, può essere presente un'alcalosi ipokaliemica. Poiché molte sono disidratate, il medico deve richiedere il dosaggio degli elettroliti sierici all'inizio del trattamento e poi periodicamente durante il ricovero.

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