30 ottobre 2008

Terapia della fobia sociale

I disturbi d'ansia sono i più diffusi fra tutti i principali gruppi di disturbi mentali e tra i disturbi d'ansia le fobie sono di gran lunga le più comuni. Le fobie sono suddivise in tre categorie:

1) agorafobia (senza storia di disturbo da attacchi di panico),
2) fobia specifica (in precedenza definita 'fobia semplice'),
3) fobia sociale.

La comprensione psicodinamica delle fobie illustra il meccanismo ne­vrotico della formazione dei sintomi. Quando pensieri 'proibiti' che potrebbero portare a una ritor­sione 'punitiva' minacciano di emergere dall'inconscio, viene attivato un se­gnale d'ansia che porta all'attivazione dei meccanismi di difesa di spo­stamento, proiezione ed evitamento. Queste difese elimi­nano l'ansia rimuovendo ancora una volta il pensiero proibito, ma il prez­zo del controllo dell'ansia è la creazione di un sintomo fobico e di una nevrosi fobica.


E' noto che l'ansia di parlare di fronte ad altri è assai diffusa: in un'indagine condotta nel 1988, un quinto degli individui esaminati presentava una fo­bia sociale rispetto al parlare in pubblico. E' difficile tuttavia rilevare dati precisi sull'incidenza della fo­bia sociale, perché la diagnosi viene spesso applicata a generici schemi in­terpersonali di timidezza e di evitamento del sesso opposto per paura di un rifiuto. Il continuum va da un estremo costituito dalla fobia sociale a uno stile caratteriale generalizzato di mettersi in rapporto con gli altri, (definito come disturbo evitante di personalità) all'altro estremo.

Le fobie si inseriscono perfettamente in un modello di diatesi genetico ­costituzionale interagente con stressor ambientali. Il mi­glior modello per comprendere il disturbo prevede la presenza di una di­sposizione ereditaria alla fobia che richiede specifici fattori eziologici am­bientali per produrre una sindrome fobica conclamata. Un fattore che è stato implicato nello sviluppo di fobia sociale in soggetti di giovane età è uno specifico stile parentale (stile parentale percepito come iperprotet­tivo e rifiutante ed anche la presenza di psicopatologia nei genitori, in particolare depressione e fobia sociale).

Una possibile interpretazione di questi dati è che i bambini che arrivano a sviluppare evidenti disturbi d'ansia sono esposti a genitori maggiormente ansiosi, i quali posso­no comunicare ai figli la sensazione che il mondo sia un luogo pericoloso. La relazione tra disturbo d'ansia nei genitori e l'inibizione comportamentale nel bambino appare inoltre mediata da alti livelli di emozione espressa, in particolare una eccessiva tendenza materna alla critica, che portano a un aumento del rischio di psicopatologia.


Il lavoro di cura dei pazienti fobici rivela la presenza di al­cune relazioni oggettuali interne caratteristiche. In particolare, questi pazientí hanno interiorizzato rappresentazioni di genitori che inducono vergogna o imbarazzo, criticano, ridicolizzano, umiliano, abbandonano (Gabbard, 1992). Questi introietti si stabiliscono precoce­mente nella vita e vengono poi ripetutamente proiettati in persone del­l'ambiente che vengono quindi evitate. Anche ammettendo che tali pazienti possano es­sere geneticamente predisposti a percepire gli altri come minacciosi, espe­rienze positive possono correggere significativamente questi effetti (e questo è l'obiettivo che la psicoterapia dinamica si pone nella terapia della fobia sociale).

La terapia dinamica può dunque rivelarsi utile nel modificare radicalmente l'assetto di personalità dei pazienti affetti da fobie.

Alcuni pazienti sono partico­larmente resistenti al trattamento in quanto temono ogni situazione nella quale potrebbero essere giudicati o criticati. Poiché il setting terapeutico è considerato una situazione di questo tipo, la paura transferale di essere umiliati o giudicati può portare i pazienti a saltare frequentemente gli ap­puntamenti o a interrompere del tutto la terapia. Infatti, a causa dell'alta percentuale di comorbilità del disturbo, a volte la fobia sociale può essere scoperta soltanto quando un paziente cerca aiuto per altre ragioni. L'imba­razzo e la vergogna sono gli stati affettivi predominanti e il terapeuta che si sintonizza con questi affetti può avere una migliore possibilità di formare un'alleanza terapeutica nelle sedute iniziali con il paziente. Esplorare le fantasie sulle modalità con cui il terapeuta e gli altri potrebbero reagire aiuterà questi pazienti anche a cominciare a rendersi conto che le loro per­cezioni su come gli altri si pongono nei loro confronti potrebbero essere di­verse da ciò che gli altri di fatto provano per loro.

La resistenza alla terapia dovrebbe essere affrontata con decisione, poiché in assenza di trattamento questi pazienti spesso evitano la scuola o il lavoro, e limitano in maniera significativa l'orizzonte della propria esistenza.

link: fobia sociale (la pagina del sito)

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