13 febbraio 2008

Depressione e psicodinamica: la personalità ossessivo compulsiva

(Per le caratteristiche cliniche del disturbo di personalità ossessivo compulsivo vedi il relativo post)

I primi contributi psicoanalitici (Abraham, 1921; Freud, 1908) mettevano in relazione, a proposito di pazienti affetti da disturbi ossessivi, certi tratti del carattere - in particolare l'ostinazione, la parsimonia e l'ordine - con la fase anale dello sviluppo psicosessuale. Spinti da un Super-io punitivo, si supponeva che tali pazienti usassero caratteristiche operazioni difensive dell'Io, come isolamento dell'affetto, intellettualizzazione, formazione reattiva, annullamento retroattivo e spostamento. Il loro ordine ossessivo, per esempio, era ritenuto una formazione reattiva nei confronti di un desiderio sottostante di impegnarsi in pasticci anali e loro derivati. La notevole difficoltà che la personalità ossessivo-compulsiva incontra nell'esprimere l'aggressività veniva messa in relazione con precoci lotte di potere con la figura materna sull'educazione alla pulizia; anche l'ostinazione dell'individuo ossessivo poteva essere considerata come un prodotto di queste battaglie infantili.

Contributi più recenti sono andati oltre le tematiche della cosiddetta fase anale per mettere in evidenza fattori come elementi interpersonali, stima di sé, gestione della rabbia e della dipendenza, stile cognitivo e problemi relativi all'equilibrio tra lavoro e relazioni emotive.

Gli individui con disturbo ossessivo-compulsivo di personalità soffrono di una notevole mancanza di fiducia in se stessi. Da bambini la loro esperienza è stata spesso quella di non essere sufficientemente valorizzati o amati dai genitori. In alcuni casi tale percezione può essere correlata a una reale distanza o freddezza delle figure genitoriali, mentre in altri questi bambini possono semplicemente avere richiesto rassicurazione ed affetto in misura superiore alla norma per provare un senso di approvazione genitoriale.

Il trattamento psicodinamico di questi pazienti rivela un forte ma inappagato desiderio nostalgico di dipendenza e una riserva di rabbia nei confronti dei genitori, colpevoli di non essere stati emotivamente più disponibili. Poiché i pazienti ossessivo-compulsivi trovano sia la rabbia che la dipendenza consciamente inaccettabili, si difendono da questi sentimenti con difese come formazione reattiva e isolamento dell'affetto. Nel tentativo di negare ogni forma di dipendenza, molti individui ossessivo compulsivi affrontano grandi fatiche per dimostrare la loro completa autonomia e il loro inflessibile individualismo. Allo stesso modo, si sforzano di acquisire un completo controllo su ogni forma di rabbia, e possono anche mostrarsi accondiscendenti e ossequiosi per non dare l'impressione di nutrire sentimenti aggressivi.

Le relazioni intime pongono un problema significativo al paziente ossessivo- compulsivo. L'intimità fa sorgere la possibilità di essere travolti (intensi desideri di essere amati, con il potenziale di frustrazione intrinsecamente connesso a questi desideri, che può dare luogo a sentimenti di odio, risentimento e vendetta). Le sensazioni generate dalle relazioni di intimità sono minacciose perché possono "far perdere il controllo", una delle paure fondamentali dell'individuo ossessivo-compulsivo. Le persone più vicine frequentemente si lamentano del fatto che l'ossessivo-compulsivo esercita un controllo eccessivo. Questo bisogno di controllare gli altri origina dalla sensazione fondamentale che le sorgenti esterne di affetto siano effimere, possano scomparire da un momento all'altro. Da qualche parte in ogni ossessivo-compulsivo c'è un bambino che non si sente amato. La scarsa autostima correlata a questa sensazione infantile di non essere valorizzati spesso induce questi individui a ritenere che gli altri preferirebbero non aver che fare con loro. A questa paura di perdere gli altri possono inoltre contribuire l'alto livello di aggressività e gli intensi desideri distruttivi che sono in agguato nell'inconscio dell'ossessivo-compulsivo. Questi pazienti spesso temono che la loro distruttività possa allontanare gli altri o provocare una contro-aggressione, una proiezione della loro stessa rabbia. Nonostante i loro sforzi di essere rispettosi, premurosi e condiscendenti, la paura di poter allontanare gli altri spesso è giustificata.

Il comportamento ossessivo-compulsivo tende a irritare e a esasperare coloro che vi vengono in contatto. La persona che manifesta tale comportamento può però essere percepita in maniera molto diversa a seconda del rapporto di potere che caratterizza la relazione (Josephs, 1992); ai subordinati gli individui con disturbo ossessivo-compulsivo di personalità appaiono come dominanti, ipercritici e controllanti, mentre ai loro superiori possono sembrare falsamente affabili e ossequiosi. Paradossalmente, l'approvazione e l'amore che questi individui ricercano sono quindi messi a rischio dai loro stessi comportamenti, ed essi si sentono costantemente non apprezzati nonostante tentino disperatamente di ottenere la tanto desiderata approvazione degli altri.
Le persone ossessivo-compulsive sono anche caratterizzate da una ricerca della perfezione. Sembrano nutrire il segreto convincimento che se saranno in grado di raggiungere uno stato di perfezione trascendente, allora potranno finalmente ricevere dai genitori l'approvazione e la stima che non hanno avuto nell'infanzia. Questi bambini spesso crescono con la convinzione di non essersi sforzati e impegnati a sufficienza, e da adulti sentono cronicamente di "non fare abbastanza". Il genitore che sembra costantemente insoddisfatto è interiorizzato come un Super-io severo che si aspetta sempre di più dal paziente.

Molti individui ossessivo-compulsivi diventano lavoro-dipendenti perché sono spinti inconsciamente dalla convinzione che l'amore e l'approvazione possono essere ottenuti solo attraverso sforzi eroici tesi a raggiungere livelli straordinari nella sfera professionale. L'ironia in questa ricerca della perfezione, comunque, è che le persone ossessivo- compulsive raramente sembrano soddisfatte dei loro successi. Sembrano spinti soprattutto dal desiderio di ottenere un sollievo dal loro Super-io che li tormenta piuttosto che da un genuino desiderio di piacere.

Queste basi psicodinamiche portano a un caratteristico stile cognitivo. Mentre i pazienti isterici e istrionici tendono a sopravvalutare gli stati affettivi a spese della precisione del pensiero, per i soggetti ossessivo-compulsivi è vero il contrario; gli individui ossessivo-compulsivi cercano di essere perfettamente razionali e logici in tutto ciò che fanno. Temono ogni situazione emotivamente non controllata, e la loro meccanica tendenza a essere totalmente privi di emozioni può spingere quelli che li circondano ad allontanarsi. Inoltre, il loro pensiero è logico soltanto entro certi ambiti ristretti, e i loro schemi di pensiero possono essere descritti come rigidi e dogmatici (Shapiro, 1965). In contrasto con lo stile cognitivo del paziente isterico, quello del paziente ossessivo-compulsivo implica una estrema attenzione al dettaglio ma una quasi completa mancanza di spontaneità o flessibilità, mentre le vaghezze impressionistiche vengono liquidate automaticamente come "illogiche". I soggetti ossessivo-compulsivi investono una enorme quantità di energia per mantenere i loro rigidi stili cognitivi e attentivi: assolutamente nulla di ciò che fanno è senza sforzo. Il paziente ossessivo-compulsivo è assillato da tutta una serie di credenze maladattive, come l'idea che qualsiasi compito debba essere eseguito in maniera perfetta, che ogni tipo di distrazione o errore possa generare un disastro, che i dettagli siano sempre estremamente importanti o che gli altri debbano per forza fare le cose secondo i suoi criteri (Gabbard, Newman, 2005).

Sebbene molti di questi individui siano professionalmente affermati, alcuni si rendono conto che il loro stile caratteriale danneggia la loro capacità di raggiungere il successo nel lavoro. I soggetti ossessivo-compulsivi possono rimuginare all'infinito su decisioni di scarsa importanza, esasperando coloro che li circondano. Spesso si perdono in dettagli perdendo di vista l'obiettivo principale. La loro indecisione può essere dinamicamente correlata a profondi sentimenti di dubbio su se stessi. Possono sentire che il rischio di commettere un errore è così grande da precludere una decisione definitiva in un senso o nell'altro. Alle loro esitazioni può contribuire anche il timore che il risultato finale di un progetto possa non essere perfetto. Shapiro (1965) ha descritto bene la qualità "pulsionale" che caratterizza le azioni dell'ossessivo-compulsivo, il quale "appare spinto o motivato da qualcosa che va oltre l'interesse della persona che agisce. Egli non ne sembra entusiasta. Il suo autentico interesse nell'attività, in altre parole, non sembra spiegare la ragione dell'intensità con cui egli la persegue". Questi pazienti sono sempre spinti da supervisori interni che danno ordini in merito a ciò che essi "dovrebbero" o "devono" fare, Da un punto di vista dinamico, hanno una scarsa autonomia rispetto alle ingiunzioni del loro Super-io; si comportano così come fanno perché devono, indipendentemente dall'impatto che i loro comportamenti possono avere sugli altri. Il Super-io ipertrofico del paziente ossessivo-compulsivo è rigido nelle sue richieste di perfezione.

Quando queste richieste non sono soddisfatte per un lungo periodo di tempo, può emergere una depressione. Il nesso psicodinamico tra carattere ossessivo-compulsivo e depressione è stato osservato dai clinici già da molti anni. Il soggetto ossessivo-compulsivo può essere ad alto rischio di depressione soprattutto verso la mezza età, quando i sogni idealistici della giovinezza sono infranti dalla realtà del tempo che fugge. A questo punto del loro ciclo di vita tali pazienti possono diventare gravemente depressi, nonostante una lunga storia di funzionamento ragionevolmente buono nel contesto lavorativo. Molti dei pazienti depressi descritti come particolarmente resistenti al trattamento presentano caratteristiche ossessivo-compulsive di personalità.

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