29 febbraio 2008

Nevrosi e difese di tipo nevrotico

Meccanismi psicologici di difesa di natura nevrotica (vedi anche il post sulle difese narcisistiche ed i post sulle nevrosi e su negazione e diniego).

Controllo
Esiste un tentativo eccessivo di gestire o di regolare gli eventi o gli oggetti nell'ambiente per minimizzare l'ansia e per risolvere conflitti interiori.
Dissociazione
Una modificazione temporanea ma drastica del ca­rattere della persona o del senso di identità persona­le del soggetto che ha luogo per evitare una preoc­cupazione emotiva. Gli stati di fuga e le reazioni di conversione isterica sono manifestazioni comuni del­la dissociazione. La dissociazione può essere presen­te anche nel comportamento controfobico, nel di­sturbo dissociativo d'identità, nell'uso di farmaci psi­cotropi e nell'estasi religiosa.
Esternalizzazione
Un termine più generale rispetto a quello di proie­zione, che si riferisce alla tendenza di percepire nel mondo esterno e negli oggetti esterni elementi del­la propria personalità, come gli impulsi istintivi, i conflitti, l'umore, gli atteggiamenti egli stili di pen­siero.
Formazione reattiva
Un impulso inaccettabile viene trasformato nel suo opposto. La formazione reattiva è caratteristica della nevrosi ossessiva, ma può manifestarsi anche in altre forme di nevrosi. Se il meccanismo viene usato fre­quentemente in una fase precoce dello sviluppo dell'ego può diventare un tratto caratteriale perma­nente, come nel carattere ossessivo.
Inibizione
Nell'inibizione, le limitazioni e le rinunce delle fun­zioni dell'ego si realizzano consciamente, da sole o in associazione, per evitare l'ansia che sorge dei con­flitti con gli impulsi istintivi, il superego o le forze o le figure ambientali.
Intellettualizza­zione
Strettamente correlata alla razionalizzazione, l'intel­lettualizzazione è un uso eccessivo di processi intel­lettivi per evitare le espressioni o le esperienze affet­tive. Viene data un'enfasi inappropriata alle cose ina­nimate al fine di evitare l'intimità con le persone, vie­ne prestata attenzione alla realtà esterna per evitare l'espressione dei sentimenti interiori, e viene posta eccessiva importanza su dettagli irrilevanti per evita­re di percepire l'intero
Isolamento
L'isolamento è la scissione o la separazione di un'idea dall'affettività che la accompagna ma che viene repressa. L'isolamento sociale è l'assenza di re­lazioni con l'oggetto.
Razionalizzazione
La persona offre spiegazioni razionali per tentare di giustificare atteggiamenti, opinioni o comportamen­ti che possono essere altrimenti inaccettabili. Que­sti motivi sottostanti sono di solito determinati dal­l'istinto.
Repressione
Nella repressione un'idea o un sentimento possono essere espulsi o rifiutati dalla coscienza. La repressio­ne primaria è il controllo di idee e di sentimenti pri­ma che abbiano raggiunto la coscienza; la repressio­ne secondaria esclude dalla coscienza quello che precedentemente era vissuto a livello conscio. Il ma­teriale represso non è realmente dimenticato, poiché può essere presente in un comportamento simbolico. La repressione differisce dalla soppressione perché realizza l'inibizione conscia degli impulsi fino al punto da perdere e non solo da posporre gli obbietti­vi rilevanti per l'individuo. Viene bloccata la perce­zione conscia degli istinti e dei sentimenti.
Sessualizzazione
A un oggetto o a una funzione viene attribuito un si­gnificato sessuale che precedentemente non aveva o che possedeva in grado minore, in modo da evitare le ansie associate agli impulsi proibiti o ai loro derivati.
Spostamento
Una catessi di un'emozione o di un impulso da un'idea o un oggetto viene deviata a un altro, simile all'originale per qualche aspetto o qualità. Lo sposta­mento permette la rappresentazione simbolica del­l'idea o dell'oggetto originali in un modo che evoca meno angoscia dell'originale.

25 febbraio 2008

il contatto con la realtà



il contatto con la realtà,
quindi sentire e vivere la vita senza maschere,
è l' unica possibilità che abbiamo per distinguere il movimento di chi balla da quello di chi è in trappola.

alessandro

http://rossovenexiano.splinder.com/post/16048630

22 febbraio 2008

Medicina e psicoterapia, Toscana Medica


Riporto ampi stralci di un interessante articolo apparso su 'Toscana Medica' n.10 del 2007 a firma di G. Manfrida, a proposito di psicoterapia e medicina.

"... Ma che cos'è la psicoterapia, e come funziona? Che funzioni è ormai riconosciuto, negli ultimi dieci anni non solo studi di efficacia ne hanno dimostrato risultati superiori a quelli farmacologici nella mag­gior parte delle patologie psichiatriche, inclusa la depressione, ma anche le tecniche di visualizzazione cerebrali confermano che non solo i farmaci, ma ben più selettivamente le psicoterapie, modificano l'atti­vità neuronale in zone specifiche del cervello. Sono proprio gli sviluppi delle neuroscienze ad aver rilan­ciato le psicoterapie rispetto all'intervento puramen­te farmacologico, rivelatosi efficace sì, ma a breve termine più che a medio e lungo, e quindi associato oggi anche dai clinici più orientati in senso biologico alla raccomandazione di una psicoterapia.

Quanto a che cosa sia la psicoterapia, in sostanza si tratta della possibilità attraverso la relazione con un esperto di modificare ... l'or­ganizzazione mentale in senso psicologico, ma anche fisiologico, del paziente e riorganizzarla in modo più o meno esteso.

... Con i farmaci si può riuscire a far pensare di meno o di più e ad orientare l'umo­re con cui si pensa, ma il livello di intervento resta molto generico; in compenso, i prodotti utilizzabili non sono tanti né tanto diversi, gli alberi diagnostici sono semplici, il tempo dell'intervento valutativo e prescrittivo è ridotto. Per far pensare in modo speci­fico ad una cosa piuttosto che ad un'altra, e per giun­ta in modo tale da modificare le abitudini stabilizza­tesi in forma di collegamenti nervosi, confermati dal­la pratica quotidiana, occorre che lo psicoterapeuta scelga rapidamente tra tanti concetti, tante parole, tante espressioni e tanti momenti e modi per dirle...

Ad un depresso il farmaco dà il sollievo più rapido, ma la psicoterapia può dare un modo diverso di pen­sare a se stesso, alla propria storia, alla situazione di vita, alle relazioni familiari e personali, al lavoro, capaci di sostenerlo maggiormente e di evitargli le ricadute così comuni quando l'intervento si limita ad un antidepressivo, un incoraggiamento generico, qualche raccomandazione di buon senso e un ap­puntamento così in là da evitare qualsiasi implica­zione terapeutica della relazione.

La richiesta di psicoterapia nella popolazione è oggi in aumento, probabilmente perché le condizio­ni sociali di minor garanzia e maggior isolamento costringono a una maggior efficienza e ad investire di più su se stessi; anche la richiesta di formazione psicoterapeutica è in aumento, ma solo da parte de­gli psicologi. La maggior parte delle scuole di specia­lizzazione in psicoterapia sono private, rappresen­tando uno dei primi contrastatissimi esperimenti in Italia di affidamento a privati di una formazione spe­cialistica post-universitaria abilitante ad un titolo. In Italia esistono circa 300 scuole di vario indirizzo, controllate dal Ministero della Università e della Ri­cerca Scientifica, con rigide disposizioni di frequen­za e richieste di massiccio impegno clinico supervi­sionato. La qualità sarà senz'altro varia, ma certa­mente superiore quasi sempre, dal punto di vista psicoterapeutico, a quella fornita da qualsiasi scuola di specializzazione in psichiatria, pur integrata di lezioni teoriche pertinenti.

Di conseguenza, in futuro è probabile che l'intervento psicoterapeutico diventi appannaggio esclusivo dei laureati in psicologia, indotti dalla necessità di lavorare e di distinguersi in una società di mercato a rivolgersi alle migliori scuo­le e a sviluppare al massimo le proprie capacità.

Non è un peccato solo per la perdita di una lunga tradizione medica ... ma an­che perché la combinazione della possibilità di pre­scrivere farmaci e di attuare interventi realmente psi­coterapeutici, anche non tradotti in una psicoterapia approfondita, garantisce il massimo dei risultati con il minimo dell'impegno ai pazienti, ed è una pratica sempre più rara da trovare...

In conclusione, è un peccato che i medici e in par­ticolare gli psichiatri rinuncino a una vera formazio­ne psicoterapeutica: fare psicoterapia richiede più tempo, più impegno emotivo, più disponibilità per­sonale ed è spesso meno remunerativo, anche solo per motivi di durata degli incontri, rispetto alla pos­sibilità di sfruttare il monopolio della prescrizione farmacologica garantito ai medici, ma chi prova la soddisfazione di vedere i risultati in termini clinici, ma anche di qualità della vita, nei propri pazienti non rinuncerà facilmente ad una attività che rappre­senta l'ultima magia sopravvissuta, la possibilità di cambiare altri, e 'attraverso loro il mondo, usando principalmente la parola e noi stessi."

21 febbraio 2008

Elettroshock per la depressione?

Sul 'Quotidiano Nazionale' di oggi 21 febbraio 2008 la notizia che un gruppo di psichiatri , riuniti in occasione del Congresso della Società Italiana di Psicopatologia (SOPSI) a Roma in questi giorni, propone il ripristino dell'elettroshock (terapia elettroconvulsivante) per la cura della depressione.


L'elettroshock dunque per dare una risposta a quei pa­zienti che soffrono di gravi forme di de­pressione, con tendenza a comportamenti estre­mi, refrattari alle cure farmacologiche. Con una petizione al ministero della Salute, alcune deci­ne di specialisti hanno infatti sollecitato la creazione di sedi in tutte le regioni («almeno un servizio per ogni milione di abitanti») per la cosiddetta tera­pia elettroconvulsivante.

La cura fu concepita come rimedio empirico ne­gli anni '30 in Italia: consisteva nell'applicare scariche elettriche nel cervello per 'sbloccare' i malati di mente che mostravano comportamen­ti catatonici di natura psicotica o depressiva grave. Pratica 'terapeutica' pressochè totalmente abbandonata in occasione dell'introduzione delle terapie farmacologiche, e nonostante la pessima reputazione di cui gode, la pratica dell'elettroshock viene periodicamente riproposta.

In questi giorni a Roma si discu­te tra l'altro - naturalmente - dell'esigenza di individuare nuove generazioni di farmaci e di capire perché la patologia psichiatrica è in aumento nella popolazione.

Tra i sostenitori di queste cure lo psichiatra Alessandro Rossi dell'univer­sità dell'Aquila ed il professor Giovan Battista Cassano di Pisa: «E' a volte di importanza fonda­mentale - dice Cassano a proposito dell'elettroshock - poiché ci sono casi che rispondono solo a tale terapia».

In realtà, la terapia elettroconvulsivante non ha mai avuto alcuna validazione scientifica; continua ad essere un metodo empirico proposto come 'extrema ratio' laddove i presidi terapeutici usualmente utilizzati in psichiatria biologica (i farmaci) mostrano tutti i loro limiti. La patologia psichiatrica è in aumento nella popolazione presumibilmente per una infinità di motivi, non ultimo l'evidente inefficacia curativa dell'approccio farmacologico. (leggi anche il post: efficacia dell'elettroshock)

Questa ennesima proposta di ripristinare la terapia con elettroshock rende solo evidente la condizione di grave inadeguatezza della psichiatria biologica ed organicista (e del modello biologico della malattia mentale) nei confronti della sofferenza psichica; in realtà, l'elettroshock si è sempre usato davvero poco perchè serve davvero a poco, e non è chiaro come potrebbe essere maggiormente utile se venisse usato di più.

fonte: quotidiano nazionale 21 febbraio 2008

francesco giubbolini, psichiatra - siena
fgiubbolini@gmail.com

20 febbraio 2008

Il 'setting' in psicoterapia

'Setting' è termine inglese impiegato per indicare un contesto di ricerca che sia delimitato nel modo più rigo­roso possibile, affinché quanto si osserva, si de­scrive, si comprende, si spiega, possa avere un'at­tendibilità scientifica. Il concetto di setting quale contenitore di ricerca è impiegato fondamental­mente in ambito psicodinamico (vedi anche il post: il setting in terapia di gruppo).


In psichiatria e psicoterapia dinamica il setting delimita un'area spazio-temporale vincolata da regole che determi­nano ruoli e funzioni in modo da poter analizzare il significato affettivo dei vissuti del paziente; ciò deve avvenire in una situazione specificatamente costruita per questa rile­vazione, e tale da evitare la messa in atto - nell'amibto della reciproca relazione - di stili relazionali tipici della vita quotidiana che potrebbero con facilità alterare il regime del transfert (vedi).

Il setting psicoanali­tico classico, dove si determinavano il ritmo delle se­dute, la loro durata, le modalità dell'incontro, il divieto di incontrarsi altrove e molto altro, ha subito negli anni numerose e significative modificazioni per adattarsi non solo e non tanto alle esigenze particolari di specifici contesti di terapia, quanto piuttosto alle progressive e profonde trasformazioni avvenute in ambito teorico.

17 febbraio 2008

Il cambiamento in psicoterapia

Il meccanismo che porta al cambiamento nella psicoterapia dipende in parte dagli obiettivi della terapia, e quindi le prospettive sui meccanismi di cambiamento spesso variano in accordo con questi obiettivi. Una relazione terapeutica probabilmente non risulterà efficace a meno che non vi sia insight su ciò che sta avvenendo nella relazione; nello stesso tempo, la relazione deve fornire una comprensione interpretativa delle dinamiche profonde del paziente.

Oggi viene riconosciuta l'esistenza di modalità plurime dell' azione terapeutica, che variano a seconda del paziente oltrechè del terapeuta.
Si possono genericamente identificare due diversi tipi di pazienti, che cambiano in modi diversi. I pazienti introiettivi sono ideativi e preoccupati di stabilire e mantenere un concetto di sé attuabile, piuttosto che di stabilire intimità nel campo interpersonale. Essi appaiono in grado di rispondere maggiormente all'insight attraverso interventi interpretativi. Nell' altro gruppo, i pazienti anaclitici sono più interessati agli aspetti relazionali che allo sviluppo di sé, e ottengono un beneficio maggiore dalla qualità dell' azione terapeutica piuttosto che dall'interpretazione.

I pazienti possono cambiare in molti modi diversi, utilizzando meccanismi terapeutici differenti. Il terapeuta può aiutare i pazienti a identifìcare le differenti modalità con cui riflettono su se stessi, gli atteggiamenti consci che hanno nei confronti della propria persona, come diventano consapevoli delle loro emozioni e come sono in grado di tollerarle.
Attraverso l'interpretazione, i terapeuti forniscono inoltre insight su un' ampia serie di eventi mentali fra loro correlati: paure, fantasie, desideri, aspettative, difese, conflitti, transfert, pattern relazionali. Oltre ad interpretazioni, i terapeuti forniscono osservazioni fatte da una prospettiva esterna, che possono sottolineare come certi pattern abituali del paziente riflettano conflitti e difficoltà emozionali. Questa funzione di osservatore del terapeuta ha effetti in qualche modo simili a quelli dell' esperienza di chi riuscisse ad osservarsi dall'esterno, l'equivalente di ciò che ci mostra come ci vedono gli altri. Indipendentemente da quanto i pazienti possano essere sensibili o intuitivi, il terapeuta rappresenta comunque sempre un punto di vista esterno, diverso dal loro. Secondo Fonagy (1999), un elemento cruciale per il cambiamento terapeutico può risiedere nella crescente capacità del paziente di "trovare se stesso" nella mente del terapeuta. Attraverso commenti su sentimenti e processi di comunicazione non verbale che vengono identificati solo dal terapeuta, il paziente può incominciare a costruire una nuova immagine di sé, che si basa sulle osservazioni del terapeuta; pattern impliciti possono diventare anche oggetto di riflessione conscia.

Un altro meccanismo importante dell' azione terapeutica deriva da aspetti della relazione fra terapeuta e paziente che non coinvolgono in maniera specifica insight e interpretazione. L'esperienza di questo nuovo tipo di relazione può portare i pazienti a interiorizzare atteggiamenti emotivi del terapeuta e a identificarsi con il suo modo di affrontare i problemi. Il terapeuta può inoltre essere interiorizzato come una presenza interna che fornisce al paziente sicurezza e conforto. Nel corso della terapia viene anche interiorizzata la funzione del terapeuta come figura che contiene ed elabora interazioni significative.

Infine, in aggiunta alle tecniche dirette ad alimentare l'insight e ai meccanismi legati alla relazione terapeutica, esistono occasioni che possono risultare utili per promuovere il cambiamento terapeutico. Questi approcci includono la confrontazione di credenze disfunzionali, l'esame delle strategie consce che il paziente utilizza per risolvere problemi, forme di self-disclosure che aiutano il paziente a capire l'impatto che ha sugli altri e interventi di conferma o validazione delle sue esperienze (Gabbard, Westen, 2003).

In tutte le terapie le interazioni fra terapeuta e paziente sono accompagnate da connessioni affettive inconsce, ma altre forme di conoscenza possono emergere in momenti di connessione interpersonale fra terapeuta e paziente che non sono simbolicamente rappresentati o dinamicamente inconsci nel senso tradizionale. In altre parole, alcuni dei cambiamenti che si verificano nel corso del trattamento si collocano nel campo della conoscenza e coinvolgono i modi di agire, sentire e pensare in determinati contesti relazionali.

Specifici momenti di intesa possono inoltre essere ricordati a lungo dopo che specifiche interpretazioni sono state dimenticate. La psicoterapia può essere considerata come una nuova relazione di attaccamento, che ristruttura elementi della memoria correlati all' attaccamento. Modelli immagazzinati nella memoria possono essere modificati attraverso nuove interazioni con un terapeuta affettivamente partecipe; nello stesso tempo la memoria che coinvolge processi narrativi consci viene modificata dalla comprensione interpretativa.

Infine, è da ricordare che il continuum espressivo-supportivo degli interventi non spiega tutti i cambiamenti terapeutici. Molti - e forse i fondamentali - momenti di incontro tra terapeuta e paziente si verificano al di fuori dell' ambito "tecnico" e risposte umane spontanee da parte del terapeuta possono avere un potente impatto terapeutico.

16 febbraio 2008

Ansiolitici: le benzodiazepine: precauzioni ed effetti collaterali

Farmaci molto usati (e sovente abusati) in psichiatria sono le benzodiazepine (Tavor, Xanax, Valium, Ansiolin, En, Frontal, Lexotan, Prazene, Control, Lorans, solo per citarne alcune.). Esistono derivati benzodiazepinici (Dalmadorm, Felison, Halcion, Minias, Roipnol, ecc.) e altri farmaci che, pur avendo composizione diversa dalle benzodiazepine, hanno un effetto sedativo - ipnotico (Nottem, Stilnox, Buspar, ecc.). A scopo ansiolitico - sedativo largo uso viene fatto anche di prodotti "naturali", quali la Valeriana, il Sedatol, ecc.

Le benzodiazepine sono variamente definiti agenti antiansia, ansiolitici e tranquillanti minori. Tutti questi termini sono fuorvianti, poiché le benzodiazepine hanno numerose indicazioni oltre all'ansia. Inoltre, l'uso del termine tranquillanti minori può indurre confusione tra questa classe di farmaci e i tranquil­lanti maggiori, un altro nome comunemente, ma erronea­mente, usato per indicare gli antipsicotici.
Le benzodiazepine sono talvolta classificate come sedati­vo-ipnotici, benché anche alcuni altri farmaci possano esse­re classificati in questo modo (ad es., i barbiturici). Un far­maco sedativo riduce l'ansia durante il giorno, controlla l'eccessiva eccitazione e in genere calma o quieta i pazienti. Un farmaco ipnotico causa sonnolenza e facilita l'inizio e il manteni­mento del sonno. In generale, le benzodiazepine agiscono come ipnotici ad alte dosi e come ansiolitici a dosi inferiori.
Oltre al loro uso come sedativi e ipnotici, alcune benzo­diazepine sono usate in altre indicazioni psichiatriche, come il disturbo da attacchi di panico, le fobie e l'agitazione asso­ciata al disturbo bipolare I; inoltre, vengono usate come anestetici, anticonvulsivanti e miorilassanti.

Precauzioni ed effetti collaterali
Il più comune effetto collaterale delle benzodiazepine è la sonnolenza, che si manifesta nel 10% circa dei pazienti. A causa degli effetti collaterali, coloro che assumono tali far­maci dovrebbero essere avvertiti di prestare particolare at­tenzione mentre guidano o usano apparecchiature pericolo­se. La sonnolenza può essere presente durante il giorno suc­cessivo all'uso delle benzodiazepine per l'insonnia della not­te precedente, la cosiddetta sedazione residua.

Alcuni sog­getti lamentano anche vertigini (meno dell'1%) e atassia (meno del 2%).

Gli effetti col­laterali più gravi delle benzodiazepine si manifestano quan­do vengono assunte insieme ad altre sostanze sedative, come l'alcool: tale associazione può causare marcata sonno­lenza, disinibizione o addirittura depressione respiratoria.

Altri effetti collaterali relativamente rari sono lievi deficit cognitivi, con conseguente compromissione delle prestazio­ni nei pazienti che stanno assumendo benzodia­zepine. Anche l'amnesia anterograda è stata associata alle benzodiazepine, soprattutto a quelle a elevata potenza.

Un raro aumento paradosso dell'aggressività è stato riportato in individui trattati con benzodiazepine, sebbene questo effet­to possa essere più comune nei pazienti con lesioni cerebra­li.

Le reazioni allergiche a questi farmaci sono rare, ma al­cuni studi hanno riportato rash maculopapulari e prurito ge­neralizzato.
I sintomi dell'intossicazione da benzodiazepine comprendono confusione, linguaggio abburattato, atassia, sonnolenza, dispnea e iporeflessia.

*****

Il triazolam (Halcion, Songar) è stato oggetto di notevole attenzione da par­te dei mezzi di comunicazione di massa a causa della pre­sente associazione con gravi manifestazioni di aggressività comportamentale. Sebbene tale associazione sia sostenuta da poche prove, la Upjohn, che produce il farma­co, ha inserito nella scheda tecnica una frase nella quale si afferma che il triazolam dovrebbe essere usato per un breve periodo di tempo (meno di 10 giorni) nel trattamento dell'in­sonnia e che i medici dovrebbero valutare con attenzione l'insorgenza di anomalie del pensiero o modificazioni com­portamentali nei soggetti trattati con triazolam, consideran­do appropriatamente tutte le potenziali cause. Il triazolam è stato ritirato dal commercio in Gran Bretagna nel 1991.

È molto probabile che le benzodiazepine causino effetti collaterali e tossicità nei soggetti con epatopatie e negli an­ziani, soprattutto quando vengono somministrate in dosi elevate o per periodi prolungati, a causa dell'alterazione del loro metabolismo.

Le benzodiazepine possono causare un disturbo della respirazione clinicamente significativo in pa­zienti con pneumopatia cronica ostruttiva e apnea da sonno. Esse dovrebbero essere usate con cautela in soggetti con una storia di abuso di sostanze psicotrope, con disturbi co­gnitivi, nefropatie, epatopatie, porfiria, depressione del SNC e miastenia gravis.

Alcuni dati indicano che le benzodiazepine sono terato­gene; pertanto, si sconsiglia di usarle durante la gravidanza; inoltre, l'uso delle benzodiazepine nel terzo trimestre di gra­vidanza potrebbe precipitare una sindrome da astinenza nel neonato. Sono secrete con il latte materno in concentrazio­ni sufficienti da avere effetti sul neonato, inducendo, ad esempio, dispnea, bradicardia e sonnolenza.

Tolleranza, dipendenza e astinenza

Quando le benzodia­zepine vengono usate per brevi periodi di tempo (da una a due settimane) in dosi moderate, di solito non causano si­gnificativa tolleranza, dipendenza o effetti di astinenza. Quelle a breve durata d'azione (ad es., il triazolam) potreb­bero rappresentare un'eccezione alla regola, poiché alcuni pazienti hanno riferito un aumento dell'ansia il giorno suc­cessivo all'assunzione di una singola dose di farmaco. Alcu­ni, inoltre, hanno riferito una tolleranza per gli effetti an­siolitici delle benzodiazepine, per cui è stato necessario au­mentare le dosi per mantenere la remissione clinica dei sin­tomi. Vi è anche tolleranza crociata tra la maggior parte del­le classi dei farmaci antiansia, con la rilevante eccezione del buspirone.

L'insorgenza di una sindrome da astinenza da benzodiazepine, detta anche sindrome da sospensione, dipende dalla du­rata del trattamento con il farmaco, dalla velocità della so­spensione della terapia e dall'emivita del composto. La so­spensione improvvisa delle benzodiazepine, soprattutto quelle con breve emivita, è associata a gravi sintomi da asti­nenza. I sintomi più gravi possono comprendere depressione, paranoia, delirium e crisi comiziali; tuttavia, alcuni aspetti clinici della sindrome possono manifestarsi fino ai 50% dei pazienti trattati con il farmaco. Una grave sindro­me da astinenza si osserva solo in coloro che hanno assunto dosi elevate per lunghi periodi.

NOTA: Le note di farmaco-terapia riportate in questo sito sono da considerarsi esemplificative; la prescrizione di un farmaco, l'indicazione della posologia, le modifiche dei dosaggi e la sospensione del farmaco stesso sono compito esclusivo del medico curante. Le notizie riportate in questo sito possono essere utilizzate solo ed esclusivamente se autorizzate dal proprio medico di fiducia.

15 febbraio 2008

Sono passati due anni

Sono passati due anni.
Stasera rileggevo quello che ti ho scritto:
mi sembra passato un secolo,
mi sembra impossibile.
Mi è arrivato in mano un depliant di una tua collega
pubblicizza una particolare tecnica di cura
ma non c'è tecnica:
il segreto è l'affetto,
è sentirsi amati,
sono sicuro che è questo che ha funzionato su di me.

Se ripenso a quello che ho fatto
a quello che ho scoperto
a come sono stato
alle paure che ho frantumato
ai modi di essere che ho cambiato

...

che mi sono portato accanto
soprattutto nei momenti difficili
e per quanto tempo ancora.
...

Se guardo al presente
vedo un uomo, un figlio, un padre, un marito
che corre il rischio di sciuparsi troppo:

...

Un uomo che si deve amare di più
per stare meglio e di più con gli altri
un uomo che si è liberato di alcuni dolori
ma che si deve liberare di qualche incrostazione
non solo della pelle.

Un uomo che ha rotto il cerchio di morte
la paura che lo paralizzava
un uomo più libero.
...

Se stai male non pensi agli altri.
...

Il primo commento che ti scrissi
finiva dicendo che bisogna essere contenti di ciò che si è
e me lo correggesti subito,
è vero: non sono contento di quello che sono

...

Qualche volta sono brutto, qualche volta mi sento brutto...
e prima mi faceva male, ci stavo male
e anche ora non è che mi faccia sentire bene
però sento di consumarmi per qualcosa non invano
...

Sapersi misurare è importante,
lo è anche sapersi battere
e soffrire per quello in cui si crede
anche a prezzo di qualche ferita.

Brutto, stanco ma non perso
e poi non è sempre così
perché se lo è non va bene,
perché non voglio perdermi il viaggio
per arrivare alla meta.

Se guardo al futuro
spero di poter vedere un uomo vivo...

Spero di poter vedere
un uomo giusto, leale,
un uomo su cui poter contare,
che è presente quando ce n'è bisogno.

Spero che la morte mi trovi vivo.

...
ora è arrivato il momento di salutarci,
non un addio per tua sfortuna
ma un "a presto'".

Ho pensato che siccome sei il dottore
e mi hai dato la cura
dovessi essere tu a dire di terminarla.
Ma questa, l'ho sempre detto,
è più di una terapia
...

Meccanismi di difesa: le difese narcisistiche

La categorizzazione dei seguenti meccanismi di difesa come 'narcisistici' è controversa: molti Autori includono tali meccanismi tra le difese ' immature'.

Distorsione

La realtà esterna è grossolanamente rimodellata per soddisfare le necessità interne - compresi convin­zioni megalomaniache irrealistiche, allucinazioni, deliri di appagamento di desideri - e viene usata per sostenere sentimenti di superiorità o di pretesa deli­ranti.

Negazione
II soggetto evita la consapevolezza di un aspetto do­loroso della realtà attraverso la negazione dei dati sen­soriali. La repressione difende contro i derivati degli affetti e degli impulsi, mentre la negazione abolisce la realtà esterna. La negazione può essere usata in con­dizioni sia patologiche sia normali.

Proiezione
La percezione e la reazione nei confronti degli impulsi interni inaccettabili e dei loro derivati si realiz­zano come se questi fossero al di fuori del sé. A un livello psicotico, assume la forma di franchi deliri sulla realtà esterna, di solito di persecuzione, e com­prende sia la percezione dei propri sentimenti come se fossero in un'altra persona sia il successivo mette­re in atto la percezione (deliri paranoidi psicotici). Gli impulsi possono derivare dall'es o dal superego (recriminazioni allucinatorie), ma nel processo pos­sono subire una trasformazione. Pertanto, secondo l'analisi freudiana delle proiezioni paranoidi, gli im­pulsi sono trasformati in odio e proiettati nell'oggetto dell'impulso omosessuale inac­cettabile.

vedi anche i post su:
resistenza e transfert
­

14 febbraio 2008

Lalli, Mal di vivere e depressione


DAL MAL DI VIVERE ALLA DEPRESSIONE
Nicola Lalli
Magi Editore, 2008


" La depressione nell’ultimo cinquantennio è stata terra di conquista da parte delle case farmaceutiche che ricorrendo al poco conosciuto disease mongering, hanno creato, a tavolino, nuove patologie e soprattutto nuovi bisogni per plasmare una categoria sempre più ampia di clienti, non certamente di pazienti. È sconcertante come numerosi psichiatri e ricercatori hanno colluso, spesso in maniera consapevole, con questa dinamica di mercato che nulla ha a che fare con la scienza..."


Sogni di latte


"... sono in una camera appena illuminata, forse è la luce tenue della luna che filtra dalla finestra.

sono sdraiata sul letto abbracciata ad un uomo, lo stringo come se avessimo fatto l'amore, ad occhi chiusi, entrambi senza parlare.

ad un tratto comincia ad uscire il latte dai miei seni e lui si avvicina e ... lo succhia.

un sogno brevissimo, un lampo da chissà quale piega del cervello scaturito...

nutrimento primario, un dono spontaneo, sorrido...

Il desiderio di amare deve essere più forte di quello che immagino per mostrarsi in questo modo..."

13 febbraio 2008

Antidepressivi e disfunzioni sessuali

Quasi tutti gli agenti farmacologici uti­lizzati in psichiatria come antidepressivi sono stati associati a effetti sulla ses­sualità in termini di disfunzioni sessuali. Negli uomini questi effetti comprendono una ridu­zione dell'attività sessuale, mancanza di erezione (impoten­za) ed eiaculazione ritardata. Nelle donne possono manifestarsi ri­duzione dell'attività sessuale, riduzione della lubrificazione vaginale, inibizione o ritardo dell'orgasmo.

Gli Antidepressivi Triciclici (ADT) sono composti usati nel trattamento delle Sindromi Depressive. Tra tutti i farmaci del gruppo, rammentiamo: l'amitriptilina (Laroxyl), clomipramina (Anafranil), imipramina (Tofranil) e nortriptilina (Vividyl).
Alcuni antidepressivi triciclici, quali l'imipramina (Tofranil), la desipramina (Surmontil), la nortriptilina (Vividyl), esercitano la loro azione agendo prevalentemente sul sistema noradrenergico; altri, tra i quali clomipramina (Anafranil) e amitriptilina (Laroxyl), principalmente sul sistema serotoninergico.
Le 6 molecole principali che costituiscono invece il gruppo degli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (antidepressivi SSRI) sono Fluoxetina (Prozac, Fluoxerene, Fluoxetina), Fluvoxamina (Maveral, Fevarin, Dumirox), Paroxetina (Sereupin, Seroxat, Eutimil, Daparox), Sertralina (Zoloft, Tatig), Citalopram (Elopram, Seropram) ed Escitalopram (Entact, Cipralex).

Gli antidepressivi triciclici e tetraci­clici hanno effetti anticolinergici che interferiscono con l'ere­zione e ritardano l'eiaculazione. Poiché gli effetti anticoli­nergici variano tra gli antidepressivi triciclici, quelli con mi­nori effetti (come la desipramina) producono i minori effet­ti collaterali sessuali. Gli effetti dei triciclici e dei tetraciclici nelle donne non sono stati sufficientemente documentati; tuttavia poche donne sembrano non lamentare alcun effetto. Alcuni uomini riportano un piacevole aumento della sensibilità del glande che non interferisce con l'erezione, sebbe­ne ritardi l'eiaculazione. In alcuni casi, tuttavia, i triciclici cau­sano una eiaculazione dolorosa. È stato ripor­tato che la clomipramina aumenta l'attività sessuale in alcu­ne persone. È stato segnalato che anche il bupropione aumenta l'impulso sessuale, probabilmente per una attività dopaminergica e un aumento della produzione di adrenalina.

La venlafaxina e gli SSRI più spesso hanno effetti avver­si a causa dell'aumento dei livelli di serotonina. Riduzione dell'attività sessuale e difficoltà a raggiungere l'orgasmo si manifestano in entrambi i sessi. La regressione di questi ef­fetti negativi si ottiene con la ciproeptadina, un antistamini­co con effetti antiserotoninergici, e con il metilfenidato, che ha effetti adrenergici. Il trazodone è raramente associato alla comparsa di priapismo, una prolungata erezione in assenza di stimolazione sessuale.

Gli antidepressivi IMAO (Inibitori della mono amino ossidasi) causano compromissione dell'erezione, eiaculazione ritardata o retrograda, secchezza vaginale e inibizione dell'orgasmo. La tranilcipromina ha un effetto paradosso di stimolazione sessuale in alcuni individui, pro­babilmente per le sue proprietà amfetaminosimili.

Poiché la depressione si associa a riduzione della libido, vari livelli di disfunzione sessuale e l'anedonia fanno parte della malattia. Alcuni pazienti riferiscono un miglioramento del funzionamento sessuale quando la depressione migliora grazie a un farmaco antidepressivo. Il fenomeno rende difficile la valuta­zione degli effetti collaterali sessuali; inoltre gli effetti collaterali possono scomparire nel tempo, forse perché entra in gioco un mec­canismo omeostatico delle amine biogene.

leggi anche i post su:
cura farmacologica della depressione
antidepressivi SSRI
effetti collaterali degli antidepressivi serotoninergici
effetti collaterali degli antidepressivi triciclici
interazioni farmacologiche degli antidepressivi triciclici
psicodinamica delle disfunzioni sessuali
terapia delle disfunzioni sessuali
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Depressione e psicodinamica: la personalità ossessivo compulsiva

(Per le caratteristiche cliniche del disturbo di personalità ossessivo compulsivo vedi il relativo post)

I primi contributi psicoanalitici (Abraham, 1921; Freud, 1908) mettevano in relazione, a proposito di pazienti affetti da disturbi ossessivi, certi tratti del carattere - in particolare l'ostinazione, la parsimonia e l'ordine - con la fase anale dello sviluppo psicosessuale. Spinti da un Super-io punitivo, si supponeva che tali pazienti usassero caratteristiche operazioni difensive dell'Io, come isolamento dell'affetto, intellettualizzazione, formazione reattiva, annullamento retroattivo e spostamento. Il loro ordine ossessivo, per esempio, era ritenuto una formazione reattiva nei confronti di un desiderio sottostante di impegnarsi in pasticci anali e loro derivati. La notevole difficoltà che la personalità ossessivo-compulsiva incontra nell'esprimere l'aggressività veniva messa in relazione con precoci lotte di potere con la figura materna sull'educazione alla pulizia; anche l'ostinazione dell'individuo ossessivo poteva essere considerata come un prodotto di queste battaglie infantili.

Contributi più recenti sono andati oltre le tematiche della cosiddetta fase anale per mettere in evidenza fattori come elementi interpersonali, stima di sé, gestione della rabbia e della dipendenza, stile cognitivo e problemi relativi all'equilibrio tra lavoro e relazioni emotive.

Gli individui con disturbo ossessivo-compulsivo di personalità soffrono di una notevole mancanza di fiducia in se stessi. Da bambini la loro esperienza è stata spesso quella di non essere sufficientemente valorizzati o amati dai genitori. In alcuni casi tale percezione può essere correlata a una reale distanza o freddezza delle figure genitoriali, mentre in altri questi bambini possono semplicemente avere richiesto rassicurazione ed affetto in misura superiore alla norma per provare un senso di approvazione genitoriale.

Il trattamento psicodinamico di questi pazienti rivela un forte ma inappagato desiderio nostalgico di dipendenza e una riserva di rabbia nei confronti dei genitori, colpevoli di non essere stati emotivamente più disponibili. Poiché i pazienti ossessivo-compulsivi trovano sia la rabbia che la dipendenza consciamente inaccettabili, si difendono da questi sentimenti con difese come formazione reattiva e isolamento dell'affetto. Nel tentativo di negare ogni forma di dipendenza, molti individui ossessivo compulsivi affrontano grandi fatiche per dimostrare la loro completa autonomia e il loro inflessibile individualismo. Allo stesso modo, si sforzano di acquisire un completo controllo su ogni forma di rabbia, e possono anche mostrarsi accondiscendenti e ossequiosi per non dare l'impressione di nutrire sentimenti aggressivi.

Le relazioni intime pongono un problema significativo al paziente ossessivo- compulsivo. L'intimità fa sorgere la possibilità di essere travolti (intensi desideri di essere amati, con il potenziale di frustrazione intrinsecamente connesso a questi desideri, che può dare luogo a sentimenti di odio, risentimento e vendetta). Le sensazioni generate dalle relazioni di intimità sono minacciose perché possono "far perdere il controllo", una delle paure fondamentali dell'individuo ossessivo-compulsivo. Le persone più vicine frequentemente si lamentano del fatto che l'ossessivo-compulsivo esercita un controllo eccessivo. Questo bisogno di controllare gli altri origina dalla sensazione fondamentale che le sorgenti esterne di affetto siano effimere, possano scomparire da un momento all'altro. Da qualche parte in ogni ossessivo-compulsivo c'è un bambino che non si sente amato. La scarsa autostima correlata a questa sensazione infantile di non essere valorizzati spesso induce questi individui a ritenere che gli altri preferirebbero non aver che fare con loro. A questa paura di perdere gli altri possono inoltre contribuire l'alto livello di aggressività e gli intensi desideri distruttivi che sono in agguato nell'inconscio dell'ossessivo-compulsivo. Questi pazienti spesso temono che la loro distruttività possa allontanare gli altri o provocare una contro-aggressione, una proiezione della loro stessa rabbia. Nonostante i loro sforzi di essere rispettosi, premurosi e condiscendenti, la paura di poter allontanare gli altri spesso è giustificata.

Il comportamento ossessivo-compulsivo tende a irritare e a esasperare coloro che vi vengono in contatto. La persona che manifesta tale comportamento può però essere percepita in maniera molto diversa a seconda del rapporto di potere che caratterizza la relazione (Josephs, 1992); ai subordinati gli individui con disturbo ossessivo-compulsivo di personalità appaiono come dominanti, ipercritici e controllanti, mentre ai loro superiori possono sembrare falsamente affabili e ossequiosi. Paradossalmente, l'approvazione e l'amore che questi individui ricercano sono quindi messi a rischio dai loro stessi comportamenti, ed essi si sentono costantemente non apprezzati nonostante tentino disperatamente di ottenere la tanto desiderata approvazione degli altri.
Le persone ossessivo-compulsive sono anche caratterizzate da una ricerca della perfezione. Sembrano nutrire il segreto convincimento che se saranno in grado di raggiungere uno stato di perfezione trascendente, allora potranno finalmente ricevere dai genitori l'approvazione e la stima che non hanno avuto nell'infanzia. Questi bambini spesso crescono con la convinzione di non essersi sforzati e impegnati a sufficienza, e da adulti sentono cronicamente di "non fare abbastanza". Il genitore che sembra costantemente insoddisfatto è interiorizzato come un Super-io severo che si aspetta sempre di più dal paziente.

Molti individui ossessivo-compulsivi diventano lavoro-dipendenti perché sono spinti inconsciamente dalla convinzione che l'amore e l'approvazione possono essere ottenuti solo attraverso sforzi eroici tesi a raggiungere livelli straordinari nella sfera professionale. L'ironia in questa ricerca della perfezione, comunque, è che le persone ossessivo- compulsive raramente sembrano soddisfatte dei loro successi. Sembrano spinti soprattutto dal desiderio di ottenere un sollievo dal loro Super-io che li tormenta piuttosto che da un genuino desiderio di piacere.

Queste basi psicodinamiche portano a un caratteristico stile cognitivo. Mentre i pazienti isterici e istrionici tendono a sopravvalutare gli stati affettivi a spese della precisione del pensiero, per i soggetti ossessivo-compulsivi è vero il contrario; gli individui ossessivo-compulsivi cercano di essere perfettamente razionali e logici in tutto ciò che fanno. Temono ogni situazione emotivamente non controllata, e la loro meccanica tendenza a essere totalmente privi di emozioni può spingere quelli che li circondano ad allontanarsi. Inoltre, il loro pensiero è logico soltanto entro certi ambiti ristretti, e i loro schemi di pensiero possono essere descritti come rigidi e dogmatici (Shapiro, 1965). In contrasto con lo stile cognitivo del paziente isterico, quello del paziente ossessivo-compulsivo implica una estrema attenzione al dettaglio ma una quasi completa mancanza di spontaneità o flessibilità, mentre le vaghezze impressionistiche vengono liquidate automaticamente come "illogiche". I soggetti ossessivo-compulsivi investono una enorme quantità di energia per mantenere i loro rigidi stili cognitivi e attentivi: assolutamente nulla di ciò che fanno è senza sforzo. Il paziente ossessivo-compulsivo è assillato da tutta una serie di credenze maladattive, come l'idea che qualsiasi compito debba essere eseguito in maniera perfetta, che ogni tipo di distrazione o errore possa generare un disastro, che i dettagli siano sempre estremamente importanti o che gli altri debbano per forza fare le cose secondo i suoi criteri (Gabbard, Newman, 2005).

Sebbene molti di questi individui siano professionalmente affermati, alcuni si rendono conto che il loro stile caratteriale danneggia la loro capacità di raggiungere il successo nel lavoro. I soggetti ossessivo-compulsivi possono rimuginare all'infinito su decisioni di scarsa importanza, esasperando coloro che li circondano. Spesso si perdono in dettagli perdendo di vista l'obiettivo principale. La loro indecisione può essere dinamicamente correlata a profondi sentimenti di dubbio su se stessi. Possono sentire che il rischio di commettere un errore è così grande da precludere una decisione definitiva in un senso o nell'altro. Alle loro esitazioni può contribuire anche il timore che il risultato finale di un progetto possa non essere perfetto. Shapiro (1965) ha descritto bene la qualità "pulsionale" che caratterizza le azioni dell'ossessivo-compulsivo, il quale "appare spinto o motivato da qualcosa che va oltre l'interesse della persona che agisce. Egli non ne sembra entusiasta. Il suo autentico interesse nell'attività, in altre parole, non sembra spiegare la ragione dell'intensità con cui egli la persegue". Questi pazienti sono sempre spinti da supervisori interni che danno ordini in merito a ciò che essi "dovrebbero" o "devono" fare, Da un punto di vista dinamico, hanno una scarsa autonomia rispetto alle ingiunzioni del loro Super-io; si comportano così come fanno perché devono, indipendentemente dall'impatto che i loro comportamenti possono avere sugli altri. Il Super-io ipertrofico del paziente ossessivo-compulsivo è rigido nelle sue richieste di perfezione.

Quando queste richieste non sono soddisfatte per un lungo periodo di tempo, può emergere una depressione. Il nesso psicodinamico tra carattere ossessivo-compulsivo e depressione è stato osservato dai clinici già da molti anni. Il soggetto ossessivo-compulsivo può essere ad alto rischio di depressione soprattutto verso la mezza età, quando i sogni idealistici della giovinezza sono infranti dalla realtà del tempo che fugge. A questo punto del loro ciclo di vita tali pazienti possono diventare gravemente depressi, nonostante una lunga storia di funzionamento ragionevolmente buono nel contesto lavorativo. Molti dei pazienti depressi descritti come particolarmente resistenti al trattamento presentano caratteristiche ossessivo-compulsive di personalità.

12 febbraio 2008

La personalità ossessivo compulsiva

Il disturbo ossessivo-compulsivo di personalità (personalità anancastica) è caratteriz­zato da costrizione emozionale, eccessiva tendenza all'ordi­ne, perseveranza, ostinazione e indecisione. La caratteristi­ca essenziale di questo disturbo è una modalità pervasiva di perfezionismo e inflessibilità.

Tale disturbo della personalità è cosa diversa rispetto a quello che comunemente si definisce "disturbo ossessivo compulsivo", alla cui descrizione si rimanda (leggi la pagina del sito sul disturbo ossessivo compulsivo).

Il disturbo è più comune fra i soggetti di sesso ma­schile e si manifesta più frequentemente nei pa­renti di primo grado di persone con il disturbo ri­spetto alla popolazione generale. Spesso i soggetti hanno su­bito un'educazione caratterizzata da rigida disciplina.

Nel colloquio, i pazienti possono avere un atteggiamento duro, forma­le e rigido. La loro affettività non è coartata né appiattita, ma può essere definita ristretta. Mancano di spontaneità e il loro umore è di solito serio. Possono essere ansiosi perché temo­no di perdere il controllo del colloquio. Le loro risposte alle domande sono insolitamente dettagliate. I meccanismi di di­fesa utilizzati sono la razionalizzazione, l'isolamento, l'intel­lettualizzazione, la formazione reattiva e l'annullamento.

I soggetti con tale disturbo sono preoccupati delle regole, dei regolamenti, dell'ordine, della precisione, dei dettagli e del raggiungimento della per­fezione. Questi tratti spiegano una generale costrizione dell'intera personalità. Insistono sul fatto che è necessario seguire rigidamente le regole e non sono in grado di tolle­rare quelle che considerano infrazioni: di conseguenza, mancano di flessibilità e sono intolleranti. Sono in grado di eseguire lavori prolungati, a patto che siano routinari e non richiedano cambiamenti ai quali non riescono ad adattarsi.

Le capacità interpersonali dei pazienti con tale disturbo di personalità sono limitate. Sono formali e seri e mancano di senso dell'umorismo. Si alienano alle per­sone, sono incapaci di compromessi e insistono perché gli al­tri si sottomettano ai loro bisogni. Tuttavia, sono desiderosi di piacere a quelli che vedono come più potenti di loro e ma­nifestano i loro desideri in modo autoritario. Poiché temono di compiere errori, sono indecisi e rimuginano sulle decisioni da prendere. Sebbene siano comuni un matrimonio stabile e un adeguato adattamento lavorativo, i pazienti con disturbo ossessivo-compulsivo di personalità hanno pochi amici. Qual­siasi cosa minacci di sconvolgere la routine della vita degli in­dividui o la loro stabilità può indurre notevole ansia, che al­trimenti è mantenuta sotto controllo attraverso i rituali che impongono alla loro vita e tentano di imporre agli altri.

A chi rivolgersi

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Altri approfondimenti

Diagnosi differenziale: quando sono presenti ossessioni o compulsioni ricorrenti, si dovrebbe indicare il disturbo ossessivo-compulsivo.

Forse la distinzione più difficile è tra un paziente am­bulatoriale con alcuni tratti ossessivo-compulsivi e uno con disturbo ossessivo-compulsivo di personalità. La diagnosi di disturbo di personalità viene riservata a coloro che presenta­no una significativa compromissione dell'efficienza lavorativa o sociale.

Il decorso del disturbo è variabile e imprevedibile. Da un momento all'altro nel suo decorso possono insorgere ossessioni o compulsioni. Alcuni adolescenti con disturbo ossessivo-compulsivo di persona­lità diventano adulti calorosi, aperti e affettuosi; in altri, al contrario, questi sintomi possono precedere l'insorgenza di schizofrenia o - decenni dopo ed esacerbato dal processo dell'invecchiamento - di un disturbo depressivo maggiore. I disturbi depressivi, soprattutto quel­li a esordio tardivo, sono comuni.

Il trattamento prevede come interventi prioritario la psicoterapia.

A differenza dei soggetti con altri disturbi di personalità, quelli con disturbo ossessivo-compulsivo spesso sono consapevoli di soffrire e cercano spon­taneamente il trattamento. La tera­pia non direttiva è assai apprezzata dal paziente molto istruito e ipersocializzato con disturbo ossessivo-compulsivo di personalità. Tuttavia, il trattamento è spesso lungo e complesso e sono comuni problemi di controtransfert.

La terapia di gruppo offre alcuni vantaggi. In tale contesto è faci­le interrompere i pazienti nel mezzo delle loro interazioni o spiegazioni maladattative. Impedendo il completamento del loro comportamento abituale si suscita ansia nei pazienti, mettendoli nelle condizioni di apprendere nuove strategie per affrontare le situazioni. Inoltre essi possono ricevere ricom­pense dirette per i cambiamenti nella terapia di gruppo, il che è più raramente possibile nella psicoterapia individuale.

Nota importante:
Le informazioni riportate in questo sito e le note cliniche riferite non possono in alcun modo sostituirsi al rapporto medico-paziente, né essere utilizzate senza l'esplicito parere del proprio medico di fiducia. Il presente sito non svolge infatti funzioni che possano essere considerate come sostitutive di qualsivoglia attività diagnostica nè terapeutica.

10 febbraio 2008

Terapia delle disfunzioni sessuali

Considerazioni sintetiche in merito a come curare le disfunzioni sessuali (vedi il relativo post).

Il clinico che valuta a livello diagnostico disturbi sessuali funzionali deve decidere se prescrivere una terapia sessuale breve, una terapia della coppia, una psicoterapia dinamica o psicoterapia espressivo-supportiva o una qualunque combinazione di questi approcci.

Spesso per cercare di ottenere risultati ottimali vengono utilizzate forme integrate di trattamento. L'impatto dei cambiamenti nelle prestazioni sessuali di una coppia ha frequentemente effetti secondari che rendono necessari interventi psicoterapeutici.

I farmaci per la disfunzione erettile come il sildenafil hanno ricevuto una maggiore attenzione per quanto riguarda i loro potenziali effetti negativi sull'equilibrio della coppia; d'altra parte, l'uso di bupropione può indurre in alcuni pazienti un desiderio sessuale così intenso e travolgente da sembrare a volte quasi incontrollabile, e anche in questi casi l'impatto sulla coppia può richiedere un lavoro psicoterapeutico.

Non sempre le indicazioni per le varie modalità terapeutiche risultano chiare durante la valutazione iniziale. Una terapia sessuale breve ha buone probabilità di successo se la coppia è altamente motivata, se nessuno dei due partner soffre di una grave psicopatologia, se entrambi sono ragionevolmente soddisfatti della relazione e se la disfunzione è basata su un'ansia da prestazione e relativa alla fase dell'orgasmo.

Le coppie che hanno un'inibizione del desiderio sessuale e sono genericamente disilluse riguardo alla relazione potranno aver bisogno di un periodo di terapia della coppia per affrontare i problemi di base del loro rapporto.

La componente psicodinamica permette l'esplorazione di temi come gli intensi sentimenti di colpa del paziente relativi al piacere sessuale. Anche i transfert genitoriali verso l'altro partner possono essere identificati ed esplorati. Inoltre, molti pazienti hanno conflitti inconsci riguardo all'avere successo in qualunque cosa tentino di fare, inclusa la prestazione sessuale, che possono dover essere esaminati.

I pazienti che soffrono di gravi patologie del carattere o di conflitti nevrotici relativi alla sessualità profondamente radicati dovrebbero essere trattati con una psicoterapia dinamica o una psicoterapia espressivo-supportiva (Kaplan, 1986). Talvolta questi problemi emergono solamente durante un'ampia valutazione nel corso di una terapia sessuale (Scharff, 1988).
Certi pazienti possono continuare a non essere convinti del bisogno di una psicoterapia intensiva individuale a lungo termine fino a dopo che hanno provato metodi brevi trovandoli inefficaci. Una terapia sessuale prolungata permette inoltre al terapeuta di cogliere meglio le relazioni oggettuali interne di ciascun membro della coppia.

Come accennato nel post inerente la terapia della famiglia e della coppia, il terapeuta "contiene" le varie identificazioni proiettive di entrambi i coniugi. I terapeuti che sono aperti a questo processo possono diagnosticare schemi problematici di relazioni oggettuali nella coppia attraverso "un'esperienza di prima mano". Tuttavia, quando è presente un conflitto nevrotico profondamente radicato relativo alla sessualità o una grave patologia del carattere, la terapia sessuale spesso porta a un' esacerbazione di tali problemi (Lansky, Davenport, 1975).

La prescrizione di esercizi focalizzati costringerà i membri di una coppia ad affrontare tematiche che vengono abitualmente evitate per il modo in cui si è organizzata la loro relazione. In particolare, nei casi in cui è presente una storia di trauma sessuale anche la prescrizione di una terapia sessuale può essere vissuta come un trauma, e avere sulla coppia effetti antiterapeutici importanti.

I problemi sessuali profondamente radicati possono essere egosintonici in quanto soddisfano certi bisogni psicologici. Molti pazienti con disfunzioni sessuali sono effettivamente convinti che non dovrebbero provare alcun piacere sessuale e si sentono pertanto motivati nel mantenere la loro sintomatologia.

Il trattamento delle disfunzioni sessuali è un' area della psichiatria intrisa di valori.
I clinici devono temperare il loro bisogno controtransferale di curare rispettando il diritto del paziente di scegliere una particolare modalità di adattamento sessuale.

I clinici devono infine tenere a mente che, per alcuni pazienti, un sintomo di natura sessuale non è altro che il biglietto d'ingresso per la psicoterapia. Una volta dentro la porta, questi pazienti diventano più interessati ad altre aree della loro vita e i sintomi sessuali perdono di significato.

rif. bibliografico: Kaplan H.S., The psychosexual dysfunction, New York, 1986


ultima modifica dicembre 2008


8 febbraio 2008

Sul dolore cronico

Un dolore cronico e persistente è uno dei sintomi più frequentemen­te riportati dai pazienti ed è anche uno dei più difficili sin­tomi da trattare a causa delle molte possibili cause e delle diverse risposte individuali al dolore.
Il dolore è condizionato da una miriade di fattori sogget­tivi, non valutabili, tra cui il grado di attenzione, lo stato emotivo, la personalità e le esperienze passate. Il dolore può contemporaneamente rappresentare un sintomo di malesse­re psichico e una difesa da esso. I fattori psicologici posso­no indurre una persona a preoccuparsi del proprio corpo e a ingigantire anche le normali sensazioni al livello di un do­lore cronico. Il dolore cronico può rappresentare una giu­stificazione per l'insuccesso nello stabilire delle relazioni con altri. Legami culturali, etnici o religiosi possono in­fluenzare il grado e il modo con cui il paziente esprime il do­lore e le modalità con cui i familiari reagiscono ai sintomi. Perciò, nella valutazione e nel trattamento del dolore croni­co, il medico dovrebbe avere ben presente che il dolore non è un semplice fenomeno stimolo-risposta. Piuttosto, la per­cezione di una reazione al dolore è multifattoriale, una com­binazione di molte variabili biopsicosociali.

Soglia e percezione del dolore
Le sensazioni periferiche sono trasmesse lungo le vie del do­lore fino alle regioni somatosensi­tive corticali del sistema nervoso centrale (SNC) per la per­cezione conscia. La corteccia parietale ha sia la funzione di localizzazione del dolore sia di valutazione dell'intensità. Tuttavia, il dolore psicogeno può essere interamente di ori­gine centrale. Le reazioni più complesse al dolore coinvol­gono aree della corteccia responsabili della memoria ed ele­menti consci e inconsci della personalità del soggetto.
La soglia per la percezione del dolore è la stessa per la maggior parte delle persone, ma può essere innalzata da un atteggiamento emotivo positivo, dalla attività fisica, da un'immaginazione guidata, dalla suggestione ed anche dall'ipnosi; infine, dal placebo e dagli analgesici. Talvol­ta erroneamente si ritiene che la risposta positiva al placebo differenzi le cause organiche da quelle funzionali. In realtà, circa un terzo delle persone normali con dolore da causa or­ganica ha almeno una risposta transitoria positiva al placebo.

Il DSM-IV classifica il disturbo algico tra i disturbi soma­toformi. Se un paziente ha dolori ricorrenti multipli da al­meno alcuni anni ed esorditi prima dei 30 anni, si fa diagnosi di disturbo di somatizzazione. Se il dolore del paziente sug­gerisce una malattia fisica, ma può essere attribuito ai soli fattori psicologici, la diagnosi è di disturbo di conversione o di disturbo algico (se il dolore è l'unico sintomo). I pazienti con disturbo di somatizzazione o disturbo depressivo mag­giore si lamentano di vari malesseri e dolori, ma il dolore non è il sintomo principale. Nel disturbo di con­versione la distribuzione e le caratteristiche del dolore non sono costanti.

Per quanto riguarda la terapia, i pazienti con sindromi dolorose sono spesso trattati ina­deguatamente con analgesici a causa della scarsa cono­scenza sulla farmacologia degli analgesici, di una paura in­giustificata dell'assuefazione (anche in pazienti terminali) e del giudizio etico per cui solo i cattivi medici prescrivono dosi elevate di narcotici. Il medico deve essere in grado di distinguere i pazienti con un dolore cronico benigno (che tendono ad avere un decorso molto favorevole con la psi­coterapia e gli psicofarmaci) da quelli con dolore cronico causato da altre patologie me­diche.

Dal punto di vista psicoterapico, è utile spiegare la natura del sintomo dolore, spiegare in modo realistico ciò che ci si deve aspettare per quanto riguarda il grado e il decorso del dolore.
Spiegare in modo realistico anche ciò che ci si può aspettare dagli analgesici e, per quanto possibile, inquadrare gli effetti collaterali in un contesto positivo.
Dare sollievo all'ansia concomitante, se necessario.
Negli incontri terapeutici, focalizzarsi sulle parti sane e cercare di non rinforzare l'ossessione del dolore.

Fattori terapeutici nella terapia di gruppo


Un breve glossario e sintetici riferimenti a quelli che vengono comunemente considerati i fattori terapeutici nella psicoterapia di gruppo.

Abreazione
Un processo grazie al quale materiale represso, in particolare un'esperienza dolorosa o un conflitto, è riportato alla coscienza. Durante il processo, la persona non solo ricorda, ma rivive il materiale, che è accompagnato dall'appropriata risposta emotiva; l'introspezione è di solito il risultato dell'esperienza.

Accettazione
La sensazione di essere accettati da altri membri del gruppo; le differenze di opinione sono tollerate e vi è un'assenza di censura.

Altruismo
L'azione di un membro che è di aiuto a un altro; mettere le necessità di un'altra persona prima delle proprie e imparare che vi è un valore nel dare agli altri. II termine ebbe origine con Auguste Comte (1798-1857). Sigmund Freud riteneva che fosse un fattore fondamentale nello stabilire la coesione di gruppo e il sentimento di comunità.

Apprendimento
I pazienti acquistano conoscenza su nuove aree, come capacità sociali e comportamento sessuale; ricevono consigli, ottengono una guida e cercano di influenzare e sono a loro volta influenzati da altri membri del gruppo.

Catarsi
La manifestazione di idee, pensieri e materiale soppresso, accompagnata da una risposta emotiva che induce nel paziente uno stato di sollievo.

Coesione
La sensazione che il gruppo stia lavorando insieme verso uno scopo comune; ci si riferisce a essa anche come il senso del "noi"; si ritiene sia il fattore più importante correlato agli effetti terapeutici positivi.

Contagio
II processo nel quale la manifestazione di emozione da parte di un membro stimola la consapevolezza di una simile emozione in un altro.

Convalida consensuale
Conferma della realtà attraverso il confronto delle proprie concettualizzazioni con quelle di altri membri del gruppo; le distorsioni interpersonali vengono perciò corrette. II termine fu introdotto da Harry Stack Sullivan; Trigant Burrow aveva usato l'espressione "osservazione consensuale" per indicare lo stesso fenomeno.

Discussione
La manifestazione di sentimenti, idee o eventi soppressi ad altri membri del gruppo; la condivisione di segreti personali che allevia un senso di peccato o di colpa (chiamata anche autorivelazione).

Empatia
La capacità di un membro del gruppo di mettersi nello schema psicologico di riferimento di un altro membro del gruppo e per mezzo di ciò capire i suoi pensieri, sentimenti, comportamenti.

Esame di realtà
Abilità della persona di valutare oggettivamente il mondo al di fuori di sé; include la capacità di percepire con esattezza se stessi e altri membri del gruppo. Si veda anche convalida consensuale.

Esperienza familiare correttiva
II gruppo ricrea la famiglia di origine per alcuni membri che possono elaborare psicologicamente i conflitti attraverso l'interazione di gruppo (ad esempio, rivalità tra fratelli, rabbia verso i genitori).

Identificazione
L'emulazione conscia o il modellare il proprio comportamento su quello di un altro (chiamata anche modellamento di ruolo); conosciuta anche come terapia dello spettatore, poiché un paziente impara da un altro.

Insight
Consapevolezza e comprensione delle proprie psicodinamiche e dei sintomi di comportamento disadattante. La maggior parte dei terapeuti distingue due tipi: (1) insight intellettivo - conoscenza e consapevolezza senza nessun cambiamento nei comportamenti disadattanti; (2) insight emotivo - consapevolezza e comprensione che portano a cambiamenti positivi nella personalità e nel comportamento.

Interazione
Il libero e aperto scambio di idee e sensazioni tra membri del gruppo; l'interazione efficace ha una valenza emotiva.

Interpretazione
Il processo durante il quale il conduttore del gruppo formula il significato o il senso di resistenze, difese e simboli del paziente; il risultato è che il soggetto ha una cornice cognitiva entro cui comprendere il proprio comportamento.

Ispirazione
Il processo di impartire un senso di ottimismo ai membri del gruppo; la capacità di riconoscere che una persona ha la capacità di superare i problemi; nota anche come istillazione di speranza.

Transfert
Proiezione di sentimenti, pensieri e desideri sul terapeuta, che arriva a rappresentare un oggetto del passato del paziente. Tali reazioni, forse appropriate per la condizione prevalente nella vita precedente dell'individuo, sono inappropriate e anacronistiche quando applicate al terapeuta nel presente.
Pazienti nel gruppo possono anche indirizzare tali sentimenti gli uni verso gli altri, secondo un processo chiamato transfert multiplo.

Universalizzazione
La consapevolezza da parte dei soggetto che lui o lei non sono i soli ad avere problemi; altri condividono gli stessi disturbi o difficoltà nell'apprendimento; il paziente non è unico.

Ventilazione
L'espressione agli altri membri dei gruppo di sentimenti, idee o eventi repressi; la condivisione di segreti personali migliora un senso di errore o colpa (riferito anche come auto-rivelazione).

relativamente alla psicoterapia di gruppo leggi anche:
premesse teoriche e metodi di terapia di gruppo
dinamiche di terapia di gruppo
psicoterapia individuale e di gruppo

francesco giubbolini, psicoterapeuta - siena

6 febbraio 2008

Strumenti ed interventi in psicoterapia


Interpretazione. Nelle forme di trattamento più espressive, l'interpretazione è considerata lo strumento finale di maggiore importanza. Nella sua forma più semplice, l'interpretazione comporta il rendere conscio qualcosa che era prima inconscio. Un'interpretazione è un'affermazione esplicativa che collega una sensazione, pensiero, comportamento o sintomo al suo significato o origine inconsci. A seconda del punto raggiunto nella terapia e della disposizione del paziente ad ascoltare l'interpretazione, le interpretazioni possono centrarsi sul transfert, su problemi extra-transfert, sulla situazione passata o presente del paziente, o sulle resistenze o fantasie del paziente. Come regola generale, il terapeuta non affronta attraverso l'interpretazione i contenuti inconsci finché tali contenuti non sono quasi consci e, quindi, relativamente accessibili alla consapevolezza del paziente.

Confronto. II secondo intervento più espressivo è il confronto, che si rivolge a qualcosa che il paziente non vuole accettare o che identifica I'evitamento del paziente o la sua minimizzazione. Un confronto può essere volto a chiarire come il comportamento del paziente influenza gli altri, oppure a rimandare al paziente un sentimento negato o soppresso. II confronto, che deve essere eseguito in modo gentile, ha nel gergo comune la sfavorevole connotazione di essere aggressivo o brusco.

Delucidazione (o chiarificazione). Procedendo lungo il continuum degli interventi da espressivi a supportivi, la delucidazione comporta una riformulazione o controllo delle verbalizzazioni del paziente per trasmettere un aspetto coerente a quanto viene comunicato. La delucidazione si differenzia dal confronto perché non possiede l'elemento della negazione o della minimizzazione. La delucidazione vuole aiutare il paziente ad esternare qualcosa che è difficile esprimere a parole.

Incoraggiamento all'elaborazione. Più vicino al centro del continuum vi sono interventi che non sono né di sostegno né espressivi di per sé. L'incoraggiamento all'elaborazione può essere definito in generale come una richiesta di informazioni su un argomento sollevato dal paziente. Tali interventi sono comunemente usati sia nei trattamenti più espressivi che in quelli più di sostegno.

Convalida empatica. Questo intervento è una dimostrazione della sintonia empatica del terapeuta con lo stato interno del paziente. Nell'ottica dela psicologia dell'ego, l'immersione empatica nell'esperienza interna del paziente è essenziale, indipendentemente dalla localizzazione della terapia nel continuum espressivo-di sostegno. Quando i pazienti sentono che il terapeuta comprende le loro esperienze soggettive, è probabile che accettino le interpretazioni.

Consigli e apprezzamenti. Questa categoria include in realtà due interventi legati dal fatto che entrambi prescrivono e rinforzano certe attività. II consiglio comporta dei suggerimenti diretti al paziente circa il modo di comportarsi; l'apprezzamento rinforza certi comportamenti del paziente esprimendo un'aperta approvazione di questi. Tali commenti si trovano all'estremo opposto del continuum rispetto ai tradizionali interventi psicoanalitici, poiché si discostano dalla neutralità e in certa misura compromettono l'autonomia del paziente nel prendere decisioni; di conseguenza, consigli ed apprezzamenti devono essere proposti con estrema cautela.

leggi anche i post:
introduzione alla psicoterapia dinamica
la resistenza in psicoterapia
considerazioni sul concetto di transfert


fonte: Gabbard: Psychodynamic Psychiatry in Clinical Practice, American Psychiatric Press, Washington, 1990.

Le terapie dei disturbi mentali

Disturbi mentali: nuovi farmaci, ma non solo. Le psicosi (disturbi mentali gravi) sono espressione di una grave alterazione dell’equilibrio psichico dell’individuo con compromissione di quello che viene definito esame di realtà. Il disturbo bipolare (vedi) per esempio, comprende una serie di sindromi (segni e sintomi) la cui caratteristica principale è rappresentata da cambiamenti del tono dell’umore: imprevedibili, incontrollabili, prolungati, estremi, eccessivi, accompagnati da altri cambiamenti associati, che sconvolgono il modo di vivere. In ogni parte del mondo, una persona su cento soffre o ha sofferto di un episodio psicotico. E più del 5 per cento dei pazienti afferenti ai servizi pubblici di salute mentale soffre di disturbo bipolare, con un rischio di suicidio (vedi) 30 volte superiore rispetto alla popolazione generale.

La psicosi può colpire in qualsiasi età. Si manifesta raramente dopo i 40 anni e, al contrario, non di rado nella prima adolescenza. Il picco di insorgenza si registra tra i 18 anni e i 25 anni nell’uomo e tra i 26 e i 45 anni nella donna.

Già due o tre anni prima dell'esordio vero e proprio si possono osservare in buona parte dei futuri pazienti psicotici sintomi come ansia e depressione o perdita dell'attenzione, cui si accompagnano atteggiamenti come il ritiro sociale e il deterioramento del ruolo, soprattutto in ambito lavorativo. Altri elementi sono la perdita di sonno e di appetito, i disturbi della sfera sessuale.

fonte: yahoo.com

5 febbraio 2008

Sul termine 'Oggetto'

Il termine ' oggetto ' è ricorrente nel linguaggio psicodinamico dove è impiegato nelle accezioni di seguito elen­cate:

1. OGGETTO E PULSIONE -
A proposito della pul­sione S. Freud distingue una spinta che è la carica energetica che fa tendere l'organismo verso una meta, una fonte che è la zona somatica sede dell'eccitazione, ad esempio la bocca, una meta che è la soddisfazione della tensione pulsionale, ad esempio l'incorporazione, e un oggetto che è ciò at­traverso cui la soddisfazione si compie, ad esempio il seno. Dell'oggetto Freud dice che «è l'elemento più variabile della pulsione, non è originariamente col­legato ad essa, ma le è assegnato soltanto in forza della sua proprietà di rendere possibile il soddisfaci­mento. Non è necessariamente un oggetto estraneo, ma può essere altresì una parte del corpo del sog­getto. Può venir mutato infinite volte durante le vi­cissitudini che la pulsione subisce nel corso della sua esistenza. A questo spostamento della pulsione spet­tano funzioni importantissime.
Da questa e da altre definizioni di Freud è possi­bile dedurre che l'impiego della parola «oggetto» avviene seguendo due serie contrapposte, nelle quali si raggruppano i vari significati: la prima serie distin­gue tra oggetto esterno, sia nel senso che appartenga al mondo esterno sia che si riferisca a una parte del corpo del bambino vissuta come esterna, e Oggetto interno che è la rappresentazione dell'oggetto a cui il soggetto reagisce come di fronte all'oggetto esterno da cui è derivato. La se­conda serie distingue tra oggetto parziale che è tanto una parte del corpo quanto un suo equivalente simbolico (oggetto parziale può essere anche una persona nella sua totalità, come la madre, ma visualizzata come se fosse un oggetto che esiste solo per soddisfare i propri bisogni); e oggetto totale che è la persona con cui il soggetto entra in rap­porto, percependola come altro da sé, con cui è pos­sibile instaurare una relazione psicologica.
All'oggetto parziale fanno riferimento le pulsioni parziali, ossia le pulsioni in cerca ciascuna della pro­pria soddisfazione perché ancora devono trovare un centro intorno a cui organizzarsi.

2. OGGETTO E AFFETTIVITA' -
Rientrano in questo gruppo tutti i correlati dell'amore e dell'odio che caratterizzano la relazione tra una persona totale o istanza dell'Io e un'altra persona, entità o ideale percepito come oggetto totale. Tali oggetti si incon­trano quando si è raggiunta la fase genitale, e con essi il soggetto ha un rapporto non più biologico, ma propriamente psicologico. Alla scelta oggettuale, che riconosce l'altro nella sua alterità e non solo come strumento di soddisfazione dei propri bisogni, si perviene dopo aver superato lo stadio narcisistico che assume come oggetto d'amore il proprio corpo. Questo stadio, secondo le criticabili concettualizzazioni freudiane, «con­siste nel fatto che l'individuo nel corso del suo svi­luppo, mentre unifica le pulsioni sessuali già agenti autoeroticamente al fine di procurarsi un oggetto d'amore, assume anzitutto sé stesso, vale a dire il proprio corpo come oggetto d'amore, prima di pas­sare alla scelta oggettuale di una persona estranea» (Freud, 1910).

3. OGGETTO E CONOSCENZA -
C'è infine una terza connotazione della parola oggetto, relativa alla psi­cologia della conoscenza, che si riferisce a ciò che si offre con caratteri fissi e permanenti, e quindi tale da poter essere riconosciuto da tutti, indipendente­mente da pulsioni, desideri e opinioni individuali. L'aggettivo corrispondente all'oggetto della cono­scenza è oggettivo, mentre l'aggettivo corrispon­dente all'oggetto dell'affettività è oggettuale, per cui si parla di «conoscenza oggettiva» e di «scelta oggettuale» per i correlati dell'affet­tività.

4. LA RELAZIONE OGGETTUALE -
Dopo Freud la psicoanalisi e la psicoterapia dinamica hanno preferito al termine «oggetto» l'e­spressione «relazione oggettuale» volendo sottoli­neare l'originarietà della relazione rispetto all'indi­viduo considerato nel suo isolamento. La relazione è propriamente un'interrelazione, nel senso che non si limita a indicare il modo con cui il soggetto costitui­sce i suoi oggetti, ma anche il modo in cui questi agiscono su di lui.

5. LA SCISSIONE DELL'OGGETTO
Concetto intro­dotto dalla Klein secondo la quale l'oggetto verso cui convergono le pulsioni erotiche e distruttive è scisso in oggetto «buono» e in oggetto «cattivo» che subiscono destini diversi nel gioco delle proiezioni e delle introiezioni. La scissione sarebbe un primitivo mec­canismo di difesa contro l'angoscia e si ri­ferisce nella cosiddetta posizione schizoparanoidea a oggetti parziali, e in quella cosiddetta depressiva all'oggetto totale. Secondo le concettualizzazioni kleiniane per effetto dell'introiezione degli oggetti, anche l'Io viene scisso in «buono» e «cattivo».

6. OGGETTO TRANSIZIONALE -
Termine introdotto da Winnicott (vedi) per indicare un oggetto mate­riale, come può essere un lembo della coperta o un pupazzo, che il bambino, tra i quattro e i dodici mesi, tiene presso di sé per addormentarsi. È un fenomeno normale che consente al bambino di passare dalla prima relazione con la madre alla relazione ogget­tuale. L'oggetto transizionale, pur costituendo un momento di passaggio verso la percezione di un og­getto nettamente separato dal soggetto, non perde la sua funzione nel periodo successivo, dove riappare specialmente in occasione di fasi depressive. Se­condo Winnicott, l'oggetto transizionale appartiene a quel campo intermedio dell'esperienza che è il campo dell'illusione i cui contenuti non sono ri­conducibili né alla realtà interna, né alla realtà esterna. Essa costituisce la parte più importante del­l'esperienza del bambino e il suo protrarsi nell'età adulta è alla base della successiva vita immaginativa.

leggi anche la pagina del sito su: teorie oggettuali e pulsionali

3 febbraio 2008

Principi di psicoterapia dell'ansia

Mentre alcuni clinici potrebbero discutere il fatto che un agente ansiolitico potrebbe eliminare rapidamente ed economicamente la sintomatologia di taluni pazienti affetti da disturbi d'ansia, l'intento dello psichiatra orientato in senso psicodinamico è quello di raggiungere un obiettivo che sia qualcosa di più di un semplice sollievo sintomatologico. Come osservano Batber e Luborsky (1991), una diagnosi specifica di disturbo d'ansia richiede interventi terapeutici diversi in circostanze diverse n pazienti diversi. La psicoterapia psicodinamica può rappresentare il trattamento di scelta per il paziente che ha un'inclinazione psicologica, è motivato a comprendere la matrice da cui derivano i sintomi ed è disposto ad investire tempo, denaro e impegno in un processo terapeutico.

I farmaci possono a volte essere un fondamentale coadiuvante a breve termine degli interventi psicoterapeuti, tuttavia, non devono essere presentati ai pazienti come un trattamento risolutivo. I pazienti hanno bisogno di imparare a tollerare l'ansia come un segnale significativo nel corso della psicoterapia. Quelli che hanno una forza dell'Io sufficientemente buona arrivano a considerare l'ansia come una finestra aperta sull'inconscio.

La terapia dell'ansia deve iniziare con una valutazione psicodinamica meditata e approfondita, nella quale l'ansia viene considerata una "punta dell'iceberg" che può avere molteplici cause. Il clinico deve diagnosticare la natura della paura del paziente. Deve essere inoltre valutato il ruolo dell'ansia nell'organizzazione della personalità. Quale capacità ha l'Io di tollerare l'ansia e di affrontare l'esplorazione delle sue origini? Vi sono particolari costellazioni di relazioni oggettuali interne che sembrano evocare ansia? L'ansia è collegata a preoccupazioni riguardanti la dissoluzione del Sé? La prescrizione dell'appropriato intervento psicodinamico dipende in parte dalla situazione clinica e dagli interessi del paziente. Alcuni pazienti possono rispondere prontamente a brevi commenti educativi e chiarificatori, e quindi non hanno bisogno di un ulteriore trattamento. Altri che hanno sintomi altamente focali e un io notevolmente forte possono presentare una riduzione dell' ansia in seguito a una terapia dinamica breve. I pazienti nevrotici con meno disturbi focali e un interesse maggiore e più profondo per un radicale cambiamento della personalità possono aver bisogno di una psicoterapia dinamica a ungo termine. Infine, anche i pazienti con una grave patologia del carattere che soffrono d'ansia avranno bisogno di una psicoterapia espressivo-supportiva a lungo termine prima di poter avere un sollievo sintomatico. Quando si intraprende una terapia psicodinamica con pazienti affetti da disturbo d'ansia generalizzata (GAD), è necessario che il terapeuta si dimostri tollerante nei confronti del paziente che focalizza la sua attenzione su sintomi somatici e altre preoccupazioni che appaiono piuttosto superficiali. Un'ipotesi di lavoro a proposito di tale funzione difensiva è che il fatto di rivolgere l'attenzione su queste preoccupazioni distrae il paziente da problemi più profondi e disturbanti. Questo caratteristico pattern difensivo di evitamento può essere legato a un attaccamento conflittuale insicuro nell'infanzia, così come a traumi precoci (Crits-Christoph, 1995). Dopo avere ascoltato con empatia le preoccupazioni presentate dal paziente, il terapeuta può iniziare a porre domande su relazioni familiari, eventuali difficoltà interpersonali e situazione lavorativa del paziente. Il terapeuta può quindi fare delle associazioni tra le varie situazioni che sono motivo di preoccupazione, così che le modalità nucleari di conflitto nelle relazioni comincino a emergere. Come in ogni terapia dinamica, alcune delle evidenze più persuasive di questi pattern possono emergere nella relazione transferale. Mentre le fonti d'ansia vengono associate a conflitti ricorrenti, il paziente si rende conto che l'ansia può essere controllata attraverso una comprensione delle aspettative inconsce di fallimento nelle relazioni interpersonali e nel lavoro. Un esito positivo può anche essere la capacità di usare l'ansia come un segnale di conflitto ricorrente che porta all'introspezione e a un'ulteriore comprensione.

(aggiornato il 18 agosto 2008)