29 gennaio 2008

Psicodinamica delle disfunzioni sessuali

La comprensione psicodinamica dei pazienti che non hanno alcun desiderio per il sesso, o del paziente maschio che prova desi­derio ma non è in grado di ottenere un'erezione, inizia con un'attenta valu­tazione del contesto situazionale del sintomo. Se il paziente è coinvolto in una relazione intima, il clinico deve determinare se il problema di deside­rio o di eccitamento si manifesta specificamente con il partner oppure se è generalizzato a tutti i potenziali partner sessuali. Difficoltà sessuali che so­no specifiche della coppia devono essere lette nel contesto delle dinamiche interpersonali della diade, mentre quelle che si manifestano con ogni part­ner riflettono essenzialmente problemi intrapsichici. I clinici devono ricor­dare, tuttavia, che i problemi del desiderio, come tutti gli altri sintomi psi­cologici, hanno molteplici determinanti, e che la presenza di disfunzioni di tipo sessuale, sia nel presente che nel passato, è comunque sempre for­temente associata a problematiche relazionali.

Le disfunzioni sessuali possono essere per la maggior parte classificate co­me disturbi del desiderio, dell'eccitamento o dell'orgasmo.

I problemi nel raggiungere uno stato di eccitazione sessuale sono correlati in maniera significativa a vittimizzazioni sessuali dovute a contatti adulto-­bambino o a rapporti sessuali forzati. Uno studio recente (Reissing, 2003) ha riscontrato che anche il vaginismo è associato a più alti tassi di abuso sessuale e a una percezione di sé da un punto di vista sessuale me­no positiva. Gli uomini che sono stati vittime di contatti adulto-bambino presentano una probabilità di essere affetti da una disfunzione erettile (impotenza) tre volte maggiore rispetto a quelli che non hanno subito abusi, e una probabilità doppia di soffrire di eiaculazione precoce e scarso deside­rio sessuale rispetto a soggetti di controllo che non hanno una storia di traumi infantili. In en­trambi i sessi atti sessuali traumatici sembrano dare luogo a effetti dura­turi e profondi sul funzionamento sessuale.

Si possono delineare tre diversi elementi del desiderio sessuale che devono funzionare in sincronia affinché vi siano un adeguato desiderio ed eccitamento: pulsione, desiderio e motivazione. La pulsione affonda le sue radici nel biologico e può essere condizionata da fattori fisici come li­velli ormonali, malattie e farmaci. L'elemento di desiderio è più intima­mente associato a fattori consci cognitivi o ideativi. Per esempio, in pre­senza di una normale componente pulsíonale, un individuo può desidera­re di non avere un rapporto sessuale per proibizioni religiose o per paura di un'infezione. Il terzo elemento, la motivazione, è intimamente collegata a inconsci bisogni di relazione d'oggetto ed è la componente che più facilmente sarà íl focus dell'intervento terapeutico.

Il clinico deve valutare tutti e tre gli elementi, e cercare di comprendere come mai questi non siano integrati in un'unità funziona­le. Numerosi fattori possono interferire con la motivazione di un indivi­duo. Uno dei coniugi può avere una relazione extraconiugale e semplice­mente non provare alcun interesse per il partner. Oppure un coniuge può sentirsi così cronicamente risentito e arrabbiato nei confronti dell'altro che i rapporti sessuali sono fuori discussione. I problemi della coppia sono probabilmente la causa della maggior parte dei casi di inibizione del desiderio sessuale. Anche le distorsioni transferali (vedi il post sulla terapia di coppia) di un partner possono giocare un ruolo chiave nel disturbare la motivazione. In molte coppie che intraprendono una terapia sessuale o coniugale, i part­ner si rapportano inconsciamente all'altro come se fosse il genitore del ses­so opposto. Quando ciò si verifica i rapporti sessuali possono essere incon­sciamente sentiti come incestuosi, e i membri della coppia cercano quindi di padroneggiare l'ansia associata a questo tabù evitando del tutto il sesso.

I clinici devono inoltre valutare i disturbi del desiderio secondo tre diverse aree di relazioni d'oggetto interne ed esterne:
1) le realtà esterne all'attuale relazione coniugale della coppia;
2) il mondo og­gettuale interno di ciascun individuo e l'effetto di questo sulla capacità di intimità sessuale;
3) l'attuale costellazione familiare (inclusi figli, genitori anziani o altri fattori) e come questa influenzi il desiderio sessuale.

Una valutazione psicodinamica del desiderio sessuale inibito deve inoltre rico­noscere la possibilità che il "paziente designato" possa non essere quello che ha bisogno del trattamento. Helen Kaplan (1988) ha studiato coppie nelle quali un partner era talmente sensibile al rifiuto che l'altro fi­niva col perdere interesse nell'avere rapporti sessuali. In molti di questi ca­si la donna soffre di disturbo da attacchi di panico, e percepisce come un abbandono l'assorbimento dell'uomo nel piacere. Nessun grado di rassi­curazione da parte del partner convincerà la donna del fatto che lui le vuo­le veramente bene. Secondo la Kaplan, può essere necessario che la donna apparentemente "asintomatica" comprenda come tutti i suoi sforzi di con­trollo portino invece il partner a cercare di evitare l'intimítà sessuale.

I pazienti con disturbi psicotici o gravi tratti borderline possono trovare la prospettiva della fusione sessua­le sopraffacente per il loro fragile Io. In questi pazienti i fattori motivazio­nali che portano all'inibizione del desiderio sessuale sono connessi a pri­mitivi stati d'ansia, ivi comprese l'angoscia di disintegrazione, l'angoscia persecutoria e la paura di fondersi col partner. Aste­nersi dai rapporti sessuali sembra pertanto salvaguardare l'integrità del Sé. Nei pazienti con un'organizzazione borderline o psicotica l'esperienza del­l'orgasmo è spesso associata a temi psicodinamici specifici che possono ri­sultare fortemente sconcertanti. Queste considerazioni devono essere tenute presenti nella elaborazione di una formulazione dia­gnostica e di un programma di trattamento per pazienti con disfunzioni sessuali.

Leggi anche il post su: relazioni e problemi relazionali e il post su come curare le disfunzioni sessuali.

Nota importante:

Le informazioni riportate in questo sito e le note cliniche riferite non possono in alcun modo sostituirsi al rapporto medico-paziente, né essere utilizzate senza l'esplicito parere del proprio medico di fiducia. Il presente sito non svolge infatti funzioni che possano essere considerate come sostitutive di qualsivoglia attività diagnostica nè terapeutica.

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