25 gennaio 2008

L'uso razionale degli psicofarmaci

La psicofarmacoterapia dei disturbi mentali è una delle aree in più rapida evoluzione della medicina clinica. Le basi biologiche del comportamento vanno delineandosi progressivamente, in gran parte come conseguenza dell'uso di agenti farmacologici che modificano il comportamento e l'umore. (leggi anche il post su farmacoterapia e psicodinamica)

La psichiatria clinica continua a presentare enormi cambiamenti a seguito dell'introduzione di nuovi farmaci e delle nuove indicazioni per sostanze già esistenti, tuttavia le patologie di natura psichiatrica - ancorchè ridursi progressivamente - sembrano in costante e progressivo aumento; ciò rende lecito dubitare della reale efficacia dell'intervento psichiatrico di tipo biologico - farmacologico. I medici devono comunuqe conoscere a fondo gli usi dell'ampio spettro di sostanze disponibili ed i limiti a tale uso.

Le capacità che stanno alla base del successo di una terapia psichiatrica sono l'arte dell'intelligente osservazione clinica per giungere a un'appropriata diagnosi ed eventualmente l'uso 'critico' delle sostanze farmacologiche disponibili, la formulazione di un piano terapeutico basato sulle conoscenze del medico, la capacità di presentare in modo sincero e franco i rischi e i benefici di una particolare terapia (farmacologica e non) e lo stretto monitoraggio degli esiti del trattamento proposto.

Le principali terapie biologiche utilizzate in psichiatria sono gli psicofarmaci; gli psicofarmaci sono i trattamenti più largamente utilizzati per disturbi come i disturbi del pensiero e la mania; in altri disturbi, come la depressione o l'ansia, i farmaci possono talora costituire un complemento alle terapie psicologiche. E' da tenere presente il fatto che per molti pazienti affetti da patologie impegnative gli psicofarmaci offrono un livello di stabilità che permette loro di rimanere in relazione, di partecipare all'attività lavorativa o di sostenere l'impegno dellla psicoterapia a orientamento introspettivo, o psicoterapia dinamica.

Dopo diversi decenni, dal 1960 alla fine degli anni Ottanta, in cui la farmacopea psichiatrica aveva presentato pochi cambiamenti, abbiamo recentemente assistito all'espansione del numero di farmaci disponibili. Molti di questi farmaci presentano nuovi meccanismi attraverso i quali vengono trattati gli stati psicologici. A causa dell'incompleta conoscenza della relazione tra cervello e comportamento, il trattamento farmacologico dei disturbi psichiatrici è empirico e - allo stato attuale delle conoscenze - dobbiamo ritenere l'azione dei farmaci psicotropi esclusivamente come sintomatica.

Con la crescente disponibilità di sostanze più sicure ed efficaci, la pratica della psicofarmacologia diventerà sempre più all'appannaggio dei medici e degli operatori sanitari a tutti i livelli (anche se il mancato riconoscimento di condizioni psichiatriche trattabili e i pregiudizi nei confronti delle malattie mentali continueranno a privare molti pazienti di trattamenti potenzialmente efficaci); se ciò rappresenta per certi versi un indubbio vantaggio, per altri versi l'approccio biologico - riduzionista alle difficoltà di natura mentale - psicologica può rappresentare un limite ed un regresso. I medici non dovrebbero semplificare eccessivamente la pratica della farmacoterapia in campo psichiatrico nè rivolgersi come intervento di 'prima scelta' all'approccio farmacologico.

Molte variabili interferiscono con la pratica della farmacoterapia, come la scelta, la prescrizione, la somministrazione, il significato psicodinamico per il paziente e le influenze familiari e ambientali del farmaco. Alcuni soggetti possono considerare il farmaco una panacea, altri una forma di aggressione. Il paziente deve essere istruito sulle giustificazioni, i benefici e i rischi potenziali della terapia farmacologica proposta.

I farmaci devono essere usati, quando indispensabile e secondo la nostra prospettiva, alla dose efficace per periodi di tempo sufficienti, determinati da precedenti studi clinici e dall'esperienza personale; l'intervento farmacologico non dovrebbe tuttavia mai essere considerato quello di prima scelta e non deve mai essere disgiunto dall'intervento psicoterapico. Lo psichiatra non dovrebbe somministrare dosi subterapeutiche e cicli incompleti solo perché teme eccessivamente l'insorgenza di effetti collaterali. La prescrizione di farmaci per il trattamento dei disturbi mentali dovrebbe essere fatta esclusivamente da un medico esperto che abbia anche una formazione di tipo psicodinamico e richiede un'osservazione clinica continua. Si devono infatti monitorare strettamente la risposta al trattamento così come l'insorgenza di effetti collaterali e valutare costantemente l'efficacia clinica delle sostanze utilizzate.

francesco giubbolini, giovanni carlesi, psichiatri e psicoterapeuti - firenze, siena

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