31 gennaio 2008

Curare il disturbo post-traumatico da stress (PTSD)

Nessun trattamento per il disturbo post-traumatico da stress è totalmente soddisfacente, ma diversi autori hanno dato un considerevole impulso all'uso della psicoterapia dinamica.

Un grave trauma ob­bliga l'lo a ricorrere a difese primitive come negazione, minimizzazione, diniego proiettivo. II senso di rabbia associato alla condizione di vittima è spesso proiettato negli altri; alcuni individui che hanno subito un trauma diventano quindi ipervigilanti per proteggersi dall'aggressività che perce­piscono in coloro che li circondano. Altri pazienti possono usare la rabbia come difesa verso sentimenti disturbanti di vulnerabilità. A volte la rabbia viene affrontata intraprendendo azioni legali in cui possono trovare espressione sia una forte motivazione di vendetta, sia il desiderio di con­trollare sentimenti di impotenza ottenendo una qualche forma di compen­sazione per la sofferenza indotta dal trauma. Anche la colpa può essere usata come difesa. Le vittime di stupro spesso ritengono di essere in qual­che modo responsabili dell'abuso subito, un atteggiamento difensivo che maschera il pensiero più disturbante di essere impotenti in un mondo do­ve la violenza è imprevedibile.

La psicoterapia deve essere altamente personalizzata nel trattamento dei pazienti con PTSD. In alcuni pazienti la ricostruzione del trauma può essere sconvolgente e portare a un peggioramento clinico. L'integrazione delle esperienze traumatiche che sono state scisse deve essere quindi dosata in base alle capacità del singolo paziente di operare una simile integrazione. Il terapeuta può dover contenere aspetti proiettati del Sé traumatizzato fino a quando il paziente sia pronto per la reintegrazione (Peebles, 1989). I clinici devono inoltre essere consapevoli che il PTSD può essere associato a preoc­cupazioni e tentativi di suicidio.

A causa di queste considerazioni, la psicoterapia dinamica dei pazienti con PTSD deve mantenere un equilibrio tra un approccio distaccato e os­servante, che consente al paziente di celare contenuti dolorosi, e un atteg­giamento benevolo che incoraggi il paziente a ricostruire un quadro com­pleto del trauma. Integrare il ricordo del trauma nell'ambito della conti­nuità del senso di sé del paziente può essere un obiettivo non realistico, in quanto il paziente non deve essere costretto a procedere con ritmi che di­ventano eccessivi e disorganizzanti. La costruzione di una solida alleanza terapeutica nella quale il paziente si sente sicuro è decisiva per il successo della terapia.

Lindy (1996) ha identificato quattro tipi di transfert che sono comuni per i pazienti con PTSD:
1) il transfert sul terapeuta di figure coinvolte nel­l'evento traumatico;
2) il transfert sulla situazione terapeutica di specifici ricordi denegati relativi all'evento traumatico;
3) il transfert sul terapeuta di funzioni intrapsichiche del paziente che sono state distorte come risul­tato del trauma (con la speranza di un risanamento di tali funzioni);
4) il transfert sul terapeuta di un ruolo onnipotente e saggio in cui il terapeuta può aiutare il paziente a capire l'accaduto e a ripristinare un senso di signi­ficato personale.

Tutte queste forme di transfert evocano naturalmente corrispondenti processi di controtransfert. Il terapeuta, immerso nei suoi tentativi di sal­vare il paziente dal terribile trauma che ha vissuto, può per esempio svilup­pare fantasie di onnipotenza. Alternativamente, íl terapeuta può sentirsi sopraffatto, arrabbiato e impotente di fronte all'apparente resistenza del paziente a superare il trauma. Quando il paziente è particolarmente tenace nell'aggrapparsi ai ricordi del trauma, il terapeuta può perdere le speranze e diventare indifferente.

Nella maggior parte dei casi con questi pazienti gli obiettivi della psico­terapia possono dover essere modesti - la completa scompar­sa dei sintomi è talora obiettivo difficile da raggiungere. Un'ambi­zione sempre ragionevole è tuttavia quella di arrestare un ulteriore declino, di sostene­re le aree di adeguato funzionamento e di ristabilire l'integrità del paziente come persona (Lindy et al., 1984). Un certo ottimismo può ritenersi giusti­ficato considerando che una remissione naturale si verifica entro tre mesi in oltre la metà dei casi di PTSD acuto conseguenti a uno stupro (Davidson, Foa, 1993) e che fornire un supporto può essere tutto ciò che è necessario.

leggi anche il post sulla clinica del Disturbo acuto e post-traumatico da stress.

Nota importante:

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