31 gennaio 2008

Curare il disturbo post-traumatico da stress (PTSD)

Nessun trattamento per il disturbo post-traumatico da stress è totalmente soddisfacente, ma diversi autori hanno dato un considerevole impulso all'uso della psicoterapia dinamica.

Un grave trauma ob­bliga l'lo a ricorrere a difese primitive come negazione, minimizzazione, diniego proiettivo. II senso di rabbia associato alla condizione di vittima è spesso proiettato negli altri; alcuni individui che hanno subito un trauma diventano quindi ipervigilanti per proteggersi dall'aggressività che perce­piscono in coloro che li circondano. Altri pazienti possono usare la rabbia come difesa verso sentimenti disturbanti di vulnerabilità. A volte la rabbia viene affrontata intraprendendo azioni legali in cui possono trovare espressione sia una forte motivazione di vendetta, sia il desiderio di con­trollare sentimenti di impotenza ottenendo una qualche forma di compen­sazione per la sofferenza indotta dal trauma. Anche la colpa può essere usata come difesa. Le vittime di stupro spesso ritengono di essere in qual­che modo responsabili dell'abuso subito, un atteggiamento difensivo che maschera il pensiero più disturbante di essere impotenti in un mondo do­ve la violenza è imprevedibile.

La psicoterapia deve essere altamente personalizzata nel trattamento dei pazienti con PTSD. In alcuni pazienti la ricostruzione del trauma può essere sconvolgente e portare a un peggioramento clinico. L'integrazione delle esperienze traumatiche che sono state scisse deve essere quindi dosata in base alle capacità del singolo paziente di operare una simile integrazione. Il terapeuta può dover contenere aspetti proiettati del Sé traumatizzato fino a quando il paziente sia pronto per la reintegrazione (Peebles, 1989). I clinici devono inoltre essere consapevoli che il PTSD può essere associato a preoc­cupazioni e tentativi di suicidio.

A causa di queste considerazioni, la psicoterapia dinamica dei pazienti con PTSD deve mantenere un equilibrio tra un approccio distaccato e os­servante, che consente al paziente di celare contenuti dolorosi, e un atteg­giamento benevolo che incoraggi il paziente a ricostruire un quadro com­pleto del trauma. Integrare il ricordo del trauma nell'ambito della conti­nuità del senso di sé del paziente può essere un obiettivo non realistico, in quanto il paziente non deve essere costretto a procedere con ritmi che di­ventano eccessivi e disorganizzanti. La costruzione di una solida alleanza terapeutica nella quale il paziente si sente sicuro è decisiva per il successo della terapia.

Lindy (1996) ha identificato quattro tipi di transfert che sono comuni per i pazienti con PTSD:
1) il transfert sul terapeuta di figure coinvolte nel­l'evento traumatico;
2) il transfert sulla situazione terapeutica di specifici ricordi denegati relativi all'evento traumatico;
3) il transfert sul terapeuta di funzioni intrapsichiche del paziente che sono state distorte come risul­tato del trauma (con la speranza di un risanamento di tali funzioni);
4) il transfert sul terapeuta di un ruolo onnipotente e saggio in cui il terapeuta può aiutare il paziente a capire l'accaduto e a ripristinare un senso di signi­ficato personale.

Tutte queste forme di transfert evocano naturalmente corrispondenti processi di controtransfert. Il terapeuta, immerso nei suoi tentativi di sal­vare il paziente dal terribile trauma che ha vissuto, può per esempio svilup­pare fantasie di onnipotenza. Alternativamente, íl terapeuta può sentirsi sopraffatto, arrabbiato e impotente di fronte all'apparente resistenza del paziente a superare il trauma. Quando il paziente è particolarmente tenace nell'aggrapparsi ai ricordi del trauma, il terapeuta può perdere le speranze e diventare indifferente.

Nella maggior parte dei casi con questi pazienti gli obiettivi della psico­terapia possono dover essere modesti - la completa scompar­sa dei sintomi è talora obiettivo difficile da raggiungere. Un'ambi­zione sempre ragionevole è tuttavia quella di arrestare un ulteriore declino, di sostene­re le aree di adeguato funzionamento e di ristabilire l'integrità del paziente come persona (Lindy et al., 1984). Un certo ottimismo può ritenersi giusti­ficato considerando che una remissione naturale si verifica entro tre mesi in oltre la metà dei casi di PTSD acuto conseguenti a uno stupro (Davidson, Foa, 1993) e che fornire un supporto può essere tutto ciò che è necessario.

leggi anche il post sulla clinica del Disturbo acuto e post-traumatico da stress.

Nota importante:

Le informazioni riportate in questo sito e le note cliniche riferite non possono in alcun modo sostituirsi al rapporto medico-paziente, né essere utilizzate senza l'esplicito parere del proprio medico di fiducia. Il presente sito non svolge infatti funzioni che possano essere considerate come sostitutive di qualsivoglia attività diagnostica nè terapeutica.

30 gennaio 2008

Definizione di Fobia

La Fobia è il ti­more irrazionale e invincibile per oggetti o speci­fiche situazioni che, secondo il buon senso, non do­vrebbero provocare timore. Tali sono la paura per spazi aperti (vedi il post su: agorafobia), per quelli chiusi (claustrofobia), la paura di arrossire (eritrofobia), la paura dello sporco (rupofobia), la paura delle malattie (patofobia, vedi il post su: ipocondria), ecc.

La fobia si distingue dalla paura perché, a dif­ferenza di quest'ultima, non scompare di fronte a una verifica della realtà, e al tempo stesso va tenuta distinta dal delirio perché il fobico è perfettamente consapevole dell'irrazionalità dei suoi timori che tut­tavia non riesce a risolvere.

Un tempo la psichiatria dinamica trattava unitariamente la fobia e l'ossessione; oggi si tende a differenziare le due figure perché, come precisa G. Jervis, «la fobia è il tentativo di costruire una difesa contro la propria ansia allonta­nandone ostinatamente l'occasione di manifestarsi con uno scongiurante e precipitoso atteggiamento di rifiuto che non fa che evocarne continuamente il fan­tasma; la difesa ossessiva è invece il tentativo di co­struire una serie di barriere magiche fra sé e l'ansia, un labirinto di scongiuri, una struttura di comporta­menti meticolosamente controllati, utili per allonta­nare all'infinito il momento del non-controllo, il ri­schio della crisi» (Jervis, 1975).

Le fobie sono cariche di significati simbolici nel senso che le cose o le persone o le situazioni temute dal soggetto rinviano in un modo più o meno defor­mato o a una pulsione repressa, o a una punizione per l'impulso inconscio e inaccettato, o a una com­binazione delle due. La condizione fobica rivela so­litamente una condizione di dipendenza infantile e quindi di non raggiunta autonomia che si manifesta nella paura di agire e quindi nell'immobilismo. Così il timore di luoghi aperti o di allontanarsi dall'am­biente noto (agorafobia) manifesta una situazione psicologica di insicurezza da far risalire a una condi­zione di dipendenza dalla famiglia e a sensi di colpa riguardanti la propria autonomia. Allo stesso modo la fobia dello sporco (rupofobia) può nascondere il terrore del sesso, dello sperma e della gravidanza o inconfessabili sentimenti di colpa. Vedi anche i post su: fobia semplice e fobia sociale; vedi anche la pagina del sito su ossessioni e fobie.

Le interpretazioni patogenetiche della fobia più accettate sono quella psicoanalitica e quella comportamentista. Per la psicoanalisi, la fobia è il prodotto dei mec­canismi di difesa dell'Io che, con la rimozione e lo spostamento trasferisce un complesso inte­riore che causa conflitti e ansia su un oggetto esterno che il soggetto fobico ritiene sia più facile evitare. Al contrario per il comportamentismo la fobia è il risultato di un cattivo apprendimento che produce una risposta inadatta e sproporzionata alla situazione reale.

29 gennaio 2008

Psicodinamica delle disfunzioni sessuali

La comprensione psicodinamica dei pazienti che non hanno alcun desiderio per il sesso, o del paziente maschio che prova desi­derio ma non è in grado di ottenere un'erezione, inizia con un'attenta valu­tazione del contesto situazionale del sintomo. Se il paziente è coinvolto in una relazione intima, il clinico deve determinare se il problema di deside­rio o di eccitamento si manifesta specificamente con il partner oppure se è generalizzato a tutti i potenziali partner sessuali. Difficoltà sessuali che so­no specifiche della coppia devono essere lette nel contesto delle dinamiche interpersonali della diade, mentre quelle che si manifestano con ogni part­ner riflettono essenzialmente problemi intrapsichici. I clinici devono ricor­dare, tuttavia, che i problemi del desiderio, come tutti gli altri sintomi psi­cologici, hanno molteplici determinanti, e che la presenza di disfunzioni di tipo sessuale, sia nel presente che nel passato, è comunque sempre for­temente associata a problematiche relazionali.

Le disfunzioni sessuali possono essere per la maggior parte classificate co­me disturbi del desiderio, dell'eccitamento o dell'orgasmo.

I problemi nel raggiungere uno stato di eccitazione sessuale sono correlati in maniera significativa a vittimizzazioni sessuali dovute a contatti adulto-­bambino o a rapporti sessuali forzati. Uno studio recente (Reissing, 2003) ha riscontrato che anche il vaginismo è associato a più alti tassi di abuso sessuale e a una percezione di sé da un punto di vista sessuale me­no positiva. Gli uomini che sono stati vittime di contatti adulto-bambino presentano una probabilità di essere affetti da una disfunzione erettile (impotenza) tre volte maggiore rispetto a quelli che non hanno subito abusi, e una probabilità doppia di soffrire di eiaculazione precoce e scarso deside­rio sessuale rispetto a soggetti di controllo che non hanno una storia di traumi infantili. In en­trambi i sessi atti sessuali traumatici sembrano dare luogo a effetti dura­turi e profondi sul funzionamento sessuale.

Si possono delineare tre diversi elementi del desiderio sessuale che devono funzionare in sincronia affinché vi siano un adeguato desiderio ed eccitamento: pulsione, desiderio e motivazione. La pulsione affonda le sue radici nel biologico e può essere condizionata da fattori fisici come li­velli ormonali, malattie e farmaci. L'elemento di desiderio è più intima­mente associato a fattori consci cognitivi o ideativi. Per esempio, in pre­senza di una normale componente pulsíonale, un individuo può desidera­re di non avere un rapporto sessuale per proibizioni religiose o per paura di un'infezione. Il terzo elemento, la motivazione, è intimamente collegata a inconsci bisogni di relazione d'oggetto ed è la componente che più facilmente sarà íl focus dell'intervento terapeutico.

Il clinico deve valutare tutti e tre gli elementi, e cercare di comprendere come mai questi non siano integrati in un'unità funziona­le. Numerosi fattori possono interferire con la motivazione di un indivi­duo. Uno dei coniugi può avere una relazione extraconiugale e semplice­mente non provare alcun interesse per il partner. Oppure un coniuge può sentirsi così cronicamente risentito e arrabbiato nei confronti dell'altro che i rapporti sessuali sono fuori discussione. I problemi della coppia sono probabilmente la causa della maggior parte dei casi di inibizione del desiderio sessuale. Anche le distorsioni transferali (vedi il post sulla terapia di coppia) di un partner possono giocare un ruolo chiave nel disturbare la motivazione. In molte coppie che intraprendono una terapia sessuale o coniugale, i part­ner si rapportano inconsciamente all'altro come se fosse il genitore del ses­so opposto. Quando ciò si verifica i rapporti sessuali possono essere incon­sciamente sentiti come incestuosi, e i membri della coppia cercano quindi di padroneggiare l'ansia associata a questo tabù evitando del tutto il sesso.

I clinici devono inoltre valutare i disturbi del desiderio secondo tre diverse aree di relazioni d'oggetto interne ed esterne:
1) le realtà esterne all'attuale relazione coniugale della coppia;
2) il mondo og­gettuale interno di ciascun individuo e l'effetto di questo sulla capacità di intimità sessuale;
3) l'attuale costellazione familiare (inclusi figli, genitori anziani o altri fattori) e come questa influenzi il desiderio sessuale.

Una valutazione psicodinamica del desiderio sessuale inibito deve inoltre rico­noscere la possibilità che il "paziente designato" possa non essere quello che ha bisogno del trattamento. Helen Kaplan (1988) ha studiato coppie nelle quali un partner era talmente sensibile al rifiuto che l'altro fi­niva col perdere interesse nell'avere rapporti sessuali. In molti di questi ca­si la donna soffre di disturbo da attacchi di panico, e percepisce come un abbandono l'assorbimento dell'uomo nel piacere. Nessun grado di rassi­curazione da parte del partner convincerà la donna del fatto che lui le vuo­le veramente bene. Secondo la Kaplan, può essere necessario che la donna apparentemente "asintomatica" comprenda come tutti i suoi sforzi di con­trollo portino invece il partner a cercare di evitare l'intimítà sessuale.

I pazienti con disturbi psicotici o gravi tratti borderline possono trovare la prospettiva della fusione sessua­le sopraffacente per il loro fragile Io. In questi pazienti i fattori motivazio­nali che portano all'inibizione del desiderio sessuale sono connessi a pri­mitivi stati d'ansia, ivi comprese l'angoscia di disintegrazione, l'angoscia persecutoria e la paura di fondersi col partner. Aste­nersi dai rapporti sessuali sembra pertanto salvaguardare l'integrità del Sé. Nei pazienti con un'organizzazione borderline o psicotica l'esperienza del­l'orgasmo è spesso associata a temi psicodinamici specifici che possono ri­sultare fortemente sconcertanti. Queste considerazioni devono essere tenute presenti nella elaborazione di una formulazione dia­gnostica e di un programma di trattamento per pazienti con disfunzioni sessuali.

Leggi anche il post su: relazioni e problemi relazionali e il post su come curare le disfunzioni sessuali.

Nota importante:

Le informazioni riportate in questo sito e le note cliniche riferite non possono in alcun modo sostituirsi al rapporto medico-paziente, né essere utilizzate senza l'esplicito parere del proprio medico di fiducia. Il presente sito non svolge infatti funzioni che possano essere considerate come sostitutive di qualsivoglia attività diagnostica nè terapeutica.

26 gennaio 2008

Malattia e terapia di gruppo


" ...Una cosa che non mi è mai successa e per la quale ho deciso di scrivere : mi guardo allo specchio stamani e noto che mi manca un ciuffo di capelli sulla tempia. non riesco a crederci: sono stata così male e non me ne sono accorta.

e ora sto morendo: ogni parte di me comincia a prendere congedo, compreso il molare che dovrò togliere, mi sto ammalando se non lo sono già..


troppo deserto ho attraversato; ho finito da tempo le scorte d'acqua e ora sono una piantina rinsecchita.. cadrà una goccia di pioggia prima o poi?


Solo tu se mi guardi in faccia puoi dirmi la gravità del mio male.


pallida con quelle occhiaie scure, solo gli occhi sono febbricitanti, ultimo organo a chiudersi alla vita..


ecco il mio stato... "

25 gennaio 2008

L'uso razionale degli psicofarmaci

La psicofarmacoterapia dei disturbi mentali è una delle aree in più rapida evoluzione della medicina clinica. Le basi biologiche del comportamento vanno delineandosi progressivamente, in gran parte come conseguenza dell'uso di agenti farmacologici che modificano il comportamento e l'umore. (leggi anche il post su farmacoterapia e psicodinamica)

La psichiatria clinica continua a presentare enormi cambiamenti a seguito dell'introduzione di nuovi farmaci e delle nuove indicazioni per sostanze già esistenti, tuttavia le patologie di natura psichiatrica - ancorchè ridursi progressivamente - sembrano in costante e progressivo aumento; ciò rende lecito dubitare della reale efficacia dell'intervento psichiatrico di tipo biologico - farmacologico. I medici devono comunuqe conoscere a fondo gli usi dell'ampio spettro di sostanze disponibili ed i limiti a tale uso.

Le capacità che stanno alla base del successo di una terapia psichiatrica sono l'arte dell'intelligente osservazione clinica per giungere a un'appropriata diagnosi ed eventualmente l'uso 'critico' delle sostanze farmacologiche disponibili, la formulazione di un piano terapeutico basato sulle conoscenze del medico, la capacità di presentare in modo sincero e franco i rischi e i benefici di una particolare terapia (farmacologica e non) e lo stretto monitoraggio degli esiti del trattamento proposto.

Le principali terapie biologiche utilizzate in psichiatria sono gli psicofarmaci; gli psicofarmaci sono i trattamenti più largamente utilizzati per disturbi come i disturbi del pensiero e la mania; in altri disturbi, come la depressione o l'ansia, i farmaci possono talora costituire un complemento alle terapie psicologiche. E' da tenere presente il fatto che per molti pazienti affetti da patologie impegnative gli psicofarmaci offrono un livello di stabilità che permette loro di rimanere in relazione, di partecipare all'attività lavorativa o di sostenere l'impegno dellla psicoterapia a orientamento introspettivo, o psicoterapia dinamica.

Dopo diversi decenni, dal 1960 alla fine degli anni Ottanta, in cui la farmacopea psichiatrica aveva presentato pochi cambiamenti, abbiamo recentemente assistito all'espansione del numero di farmaci disponibili. Molti di questi farmaci presentano nuovi meccanismi attraverso i quali vengono trattati gli stati psicologici. A causa dell'incompleta conoscenza della relazione tra cervello e comportamento, il trattamento farmacologico dei disturbi psichiatrici è empirico e - allo stato attuale delle conoscenze - dobbiamo ritenere l'azione dei farmaci psicotropi esclusivamente come sintomatica.

Con la crescente disponibilità di sostanze più sicure ed efficaci, la pratica della psicofarmacologia diventerà sempre più all'appannaggio dei medici e degli operatori sanitari a tutti i livelli (anche se il mancato riconoscimento di condizioni psichiatriche trattabili e i pregiudizi nei confronti delle malattie mentali continueranno a privare molti pazienti di trattamenti potenzialmente efficaci); se ciò rappresenta per certi versi un indubbio vantaggio, per altri versi l'approccio biologico - riduzionista alle difficoltà di natura mentale - psicologica può rappresentare un limite ed un regresso. I medici non dovrebbero semplificare eccessivamente la pratica della farmacoterapia in campo psichiatrico nè rivolgersi come intervento di 'prima scelta' all'approccio farmacologico.

Molte variabili interferiscono con la pratica della farmacoterapia, come la scelta, la prescrizione, la somministrazione, il significato psicodinamico per il paziente e le influenze familiari e ambientali del farmaco. Alcuni soggetti possono considerare il farmaco una panacea, altri una forma di aggressione. Il paziente deve essere istruito sulle giustificazioni, i benefici e i rischi potenziali della terapia farmacologica proposta.

I farmaci devono essere usati, quando indispensabile e secondo la nostra prospettiva, alla dose efficace per periodi di tempo sufficienti, determinati da precedenti studi clinici e dall'esperienza personale; l'intervento farmacologico non dovrebbe tuttavia mai essere considerato quello di prima scelta e non deve mai essere disgiunto dall'intervento psicoterapico. Lo psichiatra non dovrebbe somministrare dosi subterapeutiche e cicli incompleti solo perché teme eccessivamente l'insorgenza di effetti collaterali. La prescrizione di farmaci per il trattamento dei disturbi mentali dovrebbe essere fatta esclusivamente da un medico esperto che abbia anche una formazione di tipo psicodinamico e richiede un'osservazione clinica continua. Si devono infatti monitorare strettamente la risposta al trattamento così come l'insorgenza di effetti collaterali e valutare costantemente l'efficacia clinica delle sostanze utilizzate.

francesco giubbolini, giovanni carlesi, psichiatri e psicoterapeuti - firenze, siena

23 gennaio 2008

Schneider, Psicopatologia Clinica


Rari sono i testi che di decennio in decennio mantengono inalterata la loro collocazione, a portata di mano, sugli scaffali di coloro che li hanno letti e studiati. Tra questi, molti psichiatri citerebbero senza dubbio la Psicopatologia clinica di Kurt Schneider. Alcuni valori forti per l'operare psichiatrico sono infatti consegnati in modo definitivo nel testo di Schneidere. Il primo è il rigore metodologico insuperato dello psichiatra di Heidelberg, la profondità, l'essenzialità e la chiarezza nell'enunciare necessità e liniti del modello medico nell'affrontare la patologia psichica. Il secondo è il supporto epidemiologico che soprattutto gli studi alla sua triadica ripartizione nosologica (psicosi fondabili su base somatica, psicosi idiopatiche, personalità psicopatiche e reazioni abnormi) ed alla validità della cesura fenomenologica personalità/malattia, fondamentale in Schneider, per con le dovute eccezioni. Il terzo è che il pensiero di Kurt Schneider, come tutti i pensieri degni di questo nome, soprattutto se sistematici, costituisce la rielaborazione creativa di un sapere (il filone descrittivo più soggettività della psichiatria tedesca rappresentato da un'ideale fil rouge che unisce Griesinger a certo Kraepelin, a Gaupp, Karl Jaspers, Mayer Gross, Gruhle e Ernst Kretschemer) e la matrice di nuovi sviluppi creativi.

Titolo: Psicopatologia clinica
Autore: Schneider Kurt
Editore: Fioriti
Edizione: 4
Data di Pubblicazione: 2004
Collana: Psicopatologia
ISBN: 8887319480
ISBN-13: 9788887319484
Pagine: XIV-146
Reparto: Medicina

22 gennaio 2008

Relazioni e problemi relazionali


La maggior parte delle persone vive in una matrice di relazioni. Nelle relazioni le persone trovano fonti di conforto, legame e felicità, ma anche di obblighi, responsabilità e frizioni. La capacità di funzionare in diversi tipi di relazioni può essere messa in difficoltà da problemi psicologici e anche da eventi esterni come malattie, crisi economiche e cambiamenti sociali.

La mancanza o la perdita di relazioni può condurre a sentimenti di isolamento e depressione.

La quarta edizione del DSM definisce i problemi di relazione come "modalità di interazione tra membri di un'unità relazionale". Queste modalità possono essere associate a funzionamento significativamente alterato in uno o più membri del gruppo o dell'intera unità. I problemi possono complicare il trattamento di un disturbo mentale o di una condizione medica in uno o più membri dell'unità o possono essere la conseguenza di un disturbo mentale o di una condizione medica. Possono essere indipendenti da altre condizioni o possono manifestarsi in assenza di altre condizioni.

Non sono disponibili dati affidabili sulla prevalenza dei problemi relazionali. Si può presumere che siano ubiquitari; tuttavia, la maggior parte dei problemi relazionali si risolve senza necessità di intervento professionale. La natura, la frequenza e gli effetti del problema sulle persone coinvolte sono elementi che devono essere presi in considerazione prima di fare diagnosi di un problema relazionale. Ad esempio, il divorzio, che interessa il 50% circa dei matrimoni, è un problema tra partner che si risolve legalmente e non deve essere diagnosticato come un problema relazionale. Tuttavia, si dovrebbe porre tale diagnosi se le persone non sono in grado di risolvere la lite tra di loro e continuano a vivere insieme in una relazione sadomasochistica o patologicamente depressa con infelicità e violenza. I problemi relazionali che non possono essere risolti avranno bisogno di un intervento professionale da parte di uno psichiatra o di altri professionisti della salute mentale.

PROBLEMA RELAZIONALE FRA PARTNER

E' questa una categoria del DSM-IV, che dovrebbe essere considerata quando oggetto dell'attenzione clinica è una modalità di interazione tra coniugi o partner caratterizzata da una comunicazione negativa (ad esempio, critiche), distorta (ad esempio, attese non realistiche) o dall'assenza di comunicazione (ad esempio, ritiro) associata ad alterazione clinicamente significativa del funzionamento del soggetto o della famiglia oppure da sintomi in uno o in entrambi i partner.

Quando una persona si presenta con problemi relazionali con il partner, lo psichiatra deve valutare se la preoccupazione del soggetto derivi dalla relazione oppure sia parte di un disturbo mentale. Per giungere alla diagnosi è necessario raccogliere la storia dello sviluppo e l'anamnesi sessuale e lavorativa, nonché la storia della relazione del paziente.
Il matrimonio così come la convivenza richiedono un elevato livello di adattamento da parte di entrambi i partner. Le aree da esplorare in una relazione in difficoltà sono il grado di comunicazione tra i partner, il loro modo di risolvere le dispute, i loro atteggiamenti nei confronti della gravidanza e dell'educazione dei figli, le relazioni con i suoceri, gli atteggiamenti nei confronti della vita sociale, la gestione delle finanze e le interazioni sessuali della coppia.

I periodi di stress nella relazione possono essere precipitati dalla nascita di un figlio, dall'aborto, da difficoltà economiche, dal trasferimento in altre aree, da episodi di malattia, da importanti modificazioni della carriera e da qualsiasi situazione che determini un significativo cambiamento dei ruoli. Le lamentele di anorgasmia primaria o di impotenza da parte dei coniugi sono talora indicative di problemi intrapsichici, sebbene nella quasi totalità dei casi di difficoltà vi siano problemi di relazione.

I problemi che coinvolgono conflitti nei valori, l'adattamento ai nuovi ruoli e la scarsità di comunicazione sono gestiti con maggiore efficacia quando viene esaminata la relazione tra i partner, come nella psicoterapia di coppia.

Un post scriptum sui matrimoni dei medici
I medici hanno un maggiore rischio di divorzio rispetto ad altri gruppo lavorativi. Uno studio pubblicato nel New England Iournal of Medicine (1997) ha dimostrato che l'incidenza di divorzio tra i medici era del 29%. La scelta della specialità influenzava il divorzio. Il maggiore tasso di divorzi era tra gli psichiatri (50%), seguiti dai chirurghi (33%), dagli internisti, dai pediatri e dai patologi (31%). L'età media del primo matrimonio era di 26 anni tra tutti i gruppi.

Non è chiaro perché i medici (compresi gli psichiatri) sono ad alto rischio di divorzio. I fattori implicati comprendono gli stress del dover affrontare situazioni professionali di intenso impegno emozionale e del dover assumere decisioni importanti sulla vita degli assistiti; tali fattori di stress possono predisporre il medico a una varietà di malattie emozionali, le più comuni delle quali sono la depressione e l'abuso di sostanze, compreso l'alcolismo. Tali persone sono generalmente incapaci di affrontare le complesse interazioni richieste per mantenere con successo relazioni durature di qualsiasi tipo. Poichè sempre una difficoltà nella relazione è in qualche misura determinata da difficoltà nella comunicazione, è comunque quanto meno curioso che gli psichiatri siano, tra tutti i medici, quelli più 'a rischio' di divorzio.

ultimo aggiornamento: 27 luglio 2008

21 gennaio 2008

Interazioni farmacologiche antidepressivi SSRI

Il medico deve conoscere le numerose potenziali interazioni farmacologiche degli SSRI.

Non si dovrebbero somministrare SSRI con l'L-triptofano o gli inibitori delle monoaminossidasi (IMAO) a causa del rischio di indurre una sindrome serotoninergica, potenzialmente fatale.
Un piccolo gruppo di pazienti ha tollerato l'associazione di un SSRI e dell'inibitore della MAO8 selegilina (Jumex) che non influenza il metabolismo della serotonina.
L'associazione di litio e farmaci serotoninergici dovrebbe essere usata con cautela per il rischio di precipitare crisi comiziali e sindrome serotoninergica.
Un piccolo studio ha osservato che basse dosi di litio, che causavano concentrazioni sieriche fra 0,2 e 0,6 mEq/l, hanno migliorato 7 pazienti farmacoresistenti su 11 che stavano assumendo sertralina.
La fluoxetina può essere somministrata con un farmaco triciclico, ma quest'ultimo dovrebbe essere usato in dosi relativamente ridotte. Questa associazione può aumentare il rischio di effetti indesiderati. Per esempio, gli SSRI possono aumentare le concentrazioni di desipramina di 3-4 volte.
L'associazione di fluoxetina e fentermina può causare tremore, scosse miocloniche e acatisia. Poiché viene metabolizzata dal CYP 2D6, la fluoxetina può interferire con il metabolismo di altri farmaci nel 7% della popolazione che ha un'insufficienza isoforma di questo enzima.
La fluoxetina può rallentare il metabolismo della carbamazepina (Tegretol), di agenti antineoplastici, del diazepam, della fenitoina (Dintoina, Aurantin).
Possibili interazioni farmacologiche sono state descritte fra la fluoxetina e le benzodiazepine, gli antipsicotici, la benztropina e il litio (Carbolithium).
Non ha invece interazioni con il warfarin (Coumadin), la tolbutamide (Diabeton, Rastinon) o la clortiazide (Diuril).
La sertralina può spiazzare il warfarin dalle proteine plasmatiche aumentando così il tempo di protrombina.
I dati sulle interazioni farmacologiche della sertralina sono simili a quelli della fluoxetina, sebbene la sertralina non interagisca con l'enzima epatico CYP 2D6.
La paroxetina ha un maggiore rischio di interazioni farmacologiche rispetto alla fluoxetina e alla sertralina perché viene metabolizzata dall'enzima epatico CYP 2D6.
La cimetidina (Tagamet e altri) può aumentare le concentrazioni della paroxetina, mentre il fenobarbital (Gardenale, Luminale) e le fenitoina (Dintoina) possono ridurle.
A causa della potenziale interferenza con l'enzima epatico CYP 2D6, si dovrebbe essere cauti nel somministrare la paroxetina con altri antidepressivi, con le fenotiazine e con gli antiaritmici.
La paroxetina può aumentare l'effetto anticoagulante del warfarin.
La sertralina e la paroxetina sono state associate a induzione di flashback negli adolescenti con storia di abuso di dietilamide dell'acido lisergico (LSD).
È stato descritto un caso in cui l'uso concomitante di paroxetina e zolpidem ha determinato allucinazioni e disorientamento.
Tra gli SSRI, la fluvoxamina sembra essere il farmaco con maggior rischio di interazioni farmacologiche. La fluvoxamina viene metabolizzata dal CYP 3A4, che metabolizza anche la terfenadina (Teldane), l'astemizolo (Hismanal) e può inibire il ketoconazolo (Nizoral).
La somministrazione di terfenadina ai pazienti in cui l'enzima CYP 3A4 è inibito può causare cardiotossicità, che è stata fatale in diversi casi.
La fluvoxamina può aumentare l'emivita dell'alprazolam (Frontal, Mialin, Valeans, Xanax) e del diazepam e pertanto non dovrebbe essere somministrata insieme a queste sostanze.
La fluvoxamina può aumentare le concentrazioni di teofillina di tre volte e quelle di warfarin di due volte, con importanti conseguenze cliniche. Pertanto, si dovrebbero strettamente monitorare le concentrazioni sieriche di quest'ultimo farmaco, aggiustandole dopo la somministrazione di fluvoxamina.
La fluvoxamina aumenta le concentrazioni e l'attività di clozapina (Leponex), carbamazepina, metadone, propranololo (Inderal) e diltiazem. Non ha significative interazioni con il lorazepam o la digossina.

leggi anche i post su:
farmacoterapia antidepressiva con SSRI
e: antidepressivi seroroninergici SSRI : precauzioni d'uso

20 gennaio 2008

Interazioni farmacologiche dei farmaci triciclici

INTERAZIONI FARMACOLOGICHE DEI FARMACI ANTIDEPRESSIVI TRICICLICI E TETRACICLICI

1) - Antipertensivi
I farmaci triciclici e tetraciclici bloccano la ricaptazione neuonale della guanetidina (Ismelin), necessaria per l'attività antipertensiva di questa sostanza. Anche gli effetti antipertensivi degli agonisti dei recettori beta-adrenergici (ad es., il propranololo [Inderal]) e della clonidina (Adesipress, Catapresan, Ipotensium) potebbero essere bloccati dai farmaci triciclici e tetraciclici. La cosomministrazione di triciclici e tetraciclici e alfa-metildopa (Aldomet) può causare agitazione.

2) - Antipsicotici
I livelli plasmatici dei farmaci triciclici e tetraciclici e degli antipsicotici sono aumentati dalla loro co-somministrazione. Inoltre gli antipsicotici aggravano gli effetti anticolinergici e sedativi dei farmaci triciclici e tetraciclici.

3) - Farmaci che deprimono il SNC
Gli oppiacei, gli oppioidi, l'alcool, gli ansiolitici, gli ipnotici e i farmaci da banco contro il raffreddore hanno effetti additivi, causando depressione del SNC, se somministrati con i farmaci triciclici e tetraciclici.

4) - Simpaticomimetici
L'associazione fra triciclici e Simpaticomimetici può causare gravi effetti collaterali cardiovascolari.

5) - Contraccettivi orali
La pillola contraccettiva può diminuire i livelli plasmatici di triciclici e tetraciclici attraverso l'induzione degli enzimi epatici.

6) - Altre interazioni
I livelli plasmatici dei triciclici e tetraciclici possono essere aumentati dall'acetazolamide (Diamox), dall'acido acetilsalicilico, dalla cimetidina (Tagamet e altri), dai diuretici tiazidici, dalla fluoxetina e dal bicarbonato di sodio. Possono invece essere ridotti dall'acido ascorbico, dal cloruro di ammonio, dai barbiturici, dal fumo di sigaretta, dal cloralio idrato, dal litio (Carbolithium) e dal primidone (Mysoline).
I farmaci triciclici che vengono metabolizzati dal CYP 2D6 possono interferire con il metabolismo degli altri farmaci metabolizzati dallo stesso enzima epatico.

vedi anche gli altri post in tema di antidepressivi triciclici:
trattamento farmcacologico della depressione;
effetti collaterali e precauzioni d'uso dei triciclici;
antidepressivi in gravidanza;
farmaci antidepressivi e benzodiazepine in allattamento;
antidepressivi ed episodi maniacali

18 gennaio 2008

Le difese: negazione e diniego

Negazione: termine psicoanalitico introdotto da S. Freud per indicare quella modalità per cui contenuti rimossi possono accedere alla coscienza alla sola condizione di essere negati con proposizioni che, stando agli esempi riportati da Freud, dicono: «ora Lei penserà che io voglia dire qualche cosa di offensivo, ma in realtà non ho questa intenzione», oppure: «Lei domanda chi possa essere questa persona del sogno. Non è mia madre».

A commento Freud scrive: «Il contenuto rimosso di una rappresentazione o di un pensiero può dunque penetrare nella coscienza a condizione di lasciarsi negare. La negazione è un modo di prendere conoscenza del rimosso, in verità è già una revoca della rimozione, non certo però un'accettazione del rimosso. Si vede come la funzione intellettuale si scinde qui dal processo affettivo. Con l'aiuto della negazione viene annullata soltanto una conseguenza del processo di rimozione, quella per cui il contenuto della rappresentazione interessata non giunge alla coscienza. Ne risulta una sorta di accettazione intellettuale del rimosso, pur persistendo l'essenziale nella rimozione » (1925, p. 197-198).

Freud distingue la negazione (Verneinung) dal diniego (Verleugnung) che è invece un rifiuto a riconoscere esperienze penose, impulsi, dati di realtà o aspetti di sé.
Diniego: meccanismo di difesa con cui il soggetto rifiuta di riconoscere esperienze penose, impulsi, dati di realtà o aspetti di sé.
Rispetto alle originarie formulazioni, che riguardavano aspetti della sessualità nell'infanzia, successivamente il concetto di diniego fu esteso a tutte le percezioni penose che, contrastando col principio di piacere, portano a non riconoscere la realtà o a trasformarla in senso allucinatorio. Nel diniego Freud vedeva l'origine della scissione dell'Io.

BIBLIOGRAFIA.
FREUD S., La negazione (1925), in Opere, Boringhieri, Torino, 1978, vol. X.

vedi anche i post su: resistenza e transfert

francesco giubbolini, psicoterapeuta siena - francescogiubbolini@studiopsicoterapia.si.it

17 gennaio 2008

Il lutto patologico

Lutto patologico (anormale). Per alcune persone il decorso del lutto e del dolore è anomalo. Il lutto patologico può assumere diverse forme, che vanno da assenza o ritardo di insorgenza del lutto, a lutto eccessivamente intenso e prolungato e associato a propositi di suicidio o a sintomi francamente psicotici. Sono a maggiore rischio di una reazione di lutto anomala coloro che soffrono per una morte improvvisa o avvenuta in circostanze orribili, le persone emarginate, quelle che ritengono di essere responsabili (reali o immaginari) della morte, quelle con una storia di perdite traumatiche e quelle con una relazione di dipendenza o intensamente ambivalente con la persona scomparsa.

Alcune relazioni, indipendentemente dalle apparenze in pubblico, sono abbastanza negative da ridurre o annullare una risposta normale e appropriata al lutto. In quei casi, le conseguenze della morte di un coniuge o di un parente possono essere nettamente positive per il superstite.
Altre forme anomale di lutto si manifestano quando alcuni aspetti della normale afflizione sono distorti o intensificati fino a raggiungere proporzioni psicotiche. È normale identificarsi con la persona deceduta, come assumere determinati aspetti o avere cari determinati beni in suo possesso; non è normale credere di essere il deceduto o soffrire esattamente di ciò di cui la persona scomparsa è morta (se, di fatto, ciò non è vero). Udire una voce fuggevole e passeggera della persona deceduta è normale, allucinazioni uditive complesse, persistenti e invadenti non lo sono. La negazione di determinati aspetti della morte è normale; credere che la persona morta sia ancora viva è anormale.

Lutto rispetto a depressione. Lutto e depressione condividono molte caratteristiche: tristezza, tendenza a piangere, inappetenza, insonnia, diminuzione di interesse per il mondo. Vi sono tuttavia sufficienti differenze che permettono agli psichiatri di differenziare queste sindromi.
Il disturbo dell'umore nella depressione è tipicamente pervasivo e non remittente. Se vi sono fluttuazioni dell'umore, sono relativamente minori. Le fluttuazioni nel lutto sono comuni. Le persone spesso descrivono il lutto come una sensazione che si presenta a ondate, che li travolge e poi si ritira. Anche nel lutto intenso, sono possibili momenti in cui il soggetto si sente sollevato e riesce a ricordare cose liete.
La vergogna e la colpa sono comuni nella depressione. Quando si manifestano nel lutto, ciò avviene di solito perché la persona ritiene di non aver fatto abbastanza per la persona deceduta prima della sua morte e non a causa dell'idea fondamentale dell'individuo di essere malvagio o indegno, come comunemente avviene nella depressione.
Di grande importanza è il fatto che il lutto è limitato nel tempo. Molte persone che soffrono di depressione maggiore (depressione grave) sono disperate: non riescono neppure a immaginare di poter stare meglio. Le persone che in precedenza sono state depresse sono a rischio di diventare depresse nel momento di una perdita importante; perciò, la storia clinica di un individuo in lutto può essere utile per valutare una reazione in atto. I soggetti depressi minacciano di suicidarsi più spesso delle persone in lutto, che, tranne in casi particolari - ad esempio, persone anziane e dipendenti dal punto di vista fisico - non desiderano realmente morire, anche se affermano che la vita è insopportabile.

È compito del medico individuare quando il lutto è divenuto patologico e si è evoluto in una sindrome depressiva maggiore. Il lutto è una condizione normale (vedi il post sul lutto normale), sebbene profondamente penosa, che risponde al sostegno, all'empatia e al trascorrere del tempo. Il disturbo depressivo maggiore è potenzialmente un'emergenza medica che richiede intervento immediato per impedire complicazioni come il suicidio.

leggi anche il post sulla terapia del lutto.

16 gennaio 2008

Il dolore e il lutto normale

I termini ' dolore e lutto ' si applicano alle reazioni psicologiche delle persone che sopravvivono a una perdita significativa. Il dolore è il sentimento soggettivo provocato dalla morte di una persona amata; il termine viene usato come sinonimo di lutto, sebbene, in senso più stretto, il lutto sia il processo con cui si risolve il dolore. La perdita significa letteralmente la condizione di privazione di qualcuno in seguito a morte e si riferisce al trovarsi in stato di lutto.

Indipendentemente dalle differenze semantiche, sono presenti analogie sufficienti nell'esperienza del dolore e della perdita di una persona amata per legittimare il lutto come una sindrome che ha segni, sintomi, decorso e risoluzione prevedibili.

L'espressione del dolore si estende a un'ampia fascia di emozioni, che dipendono dalle aspettative e dalle norme culturali e dalle circostanze della perdita. L'elaborazione del dolore è un complesso processo psicologico di distacco dall'attaccamento che si esplica attraverso il dolore del lutto.

Il Lutto normale

Il lutto non complicato è considerato una risposta normale in virtù della prevedibilità dei suoi sintomi e del suo corso. Inizialmente si manifesta come uno stato di shock, esprimibile come una sensazione di intontimento e un senso di smarrimento. Questa evidente incapacità di comprendere quanto è accaduto può risultare di breve durata ed è accompagnata da espressioni di sofferenza e di dolore. Si possono anche manifestare astenia, inappetenza, calo ponderale e difficoltà di concentrazione, di respirazione e di comunicazione. I disturbi del sonno possono comprendere difficoltà nell'addormentamento, periodi di veglia notturna e risvegli prematuri. Accade spesso di sognare la persona scomparsa, dopo di che chi stava sognando si risveglia con un senso di delusione nello scoprire che era solo un sogno.

Il rimorso è un fatto comune, sebbene sia meno accentuato nel dolore normale rispetto a quello patologico. I pensieri di rimorso si focalizzano normalmente su alcuni atti relativamente minori di omissione o reazione verso la persona scomparsa. Un fenomeno conosciuto come senso di colpa si manifesta in persone che sono alleviate dal fatto che la morte è capitata a qualcun altro e non a loro.
Nel periodo della perdita si manifestano forme di negazione; spesso l'individuo che ha perso una persona cara inavvertitamente nega il decesso o agisce come se non fosse mai accaduto. I tentativi di continuare il rapporto perduto sono evidenziati dal conservare gli oggetti che appartenevano alla persona scomparsa o che ricordano il dolore (oggetti di legame).
La sensazione della presenza della persona scomparsa può essere così intensa da costituire un'illusione o un'allucinazione (ad es., sentire la sua voce o avvertirne la presenza). Nel dolore normale, tuttavia, chi sopravvive si rende conto che la percezione non è reale. Nell'ambito di ciò che è stato chiamato fenomeno d'identificazione, chi sopravvive può assumere qualità, atteggiamenti o caratteristiche del defunto per perpetuarlo in modo concreto. Tale manovra può potenzialmente diventare un'espressione patologica, con l'insorgenza di sintomi fisici analoghi a quelli provati dalla persona scomparsa o suggestivi della malattia che ne ha provocato la morte.

John Bowlby (vedi anche il post sulla teoria dell'attaccamento) ha ipotizzato quattro fasi del lutto:
lo stadio 1 è una prima fase di disperazione acuta, caratterizzata da stordimento e protesta. Vi può essere immediato rifiuto e sono comuni crisi di rabbia e di dolore. La fase può durare da alcuni momenti a giorni e può interessare periodicamente la persona afflitta per tutta la durata del processo di lutto.
Lo stadio 2 è una fase d'intenso desiderio e di ricerca della persona deceduta; è caratterizzata da irrequietezza fisica e da preoccupazione eccessiva verso il morto. La fase può durare alcuni mesi o anche anni in forma attenuata.
Nello stadio 3, descritto come una fase di disorganizzazione e di disperazione, la realtà della perdita comincia a essere accettata. Domina una sensazione che la vita non sia reale e la persona afflitta sembra essere chiusa in se stessa, apatica e indifferente. Spesso si verificano insonnia e calo ponderale così come la sensazione che la vita abbia perso il suo significato. La persona addolorata ricorda costantemente lo scomparso; insorge un inevitabile senso di delusione quando la persona che ha subito la scomparsa di una persona amata riconosce che i ricordi sono solo ricordi.
Lo stadio 4 è una fase di riorganizzazione, durante la quale gli aspetti acuti del dolore cominciano a ridursi e la persona afflitta comincia ad avvertire un ritorno alla vita. La persona perduta viene ora ricordata con un senso di gioia, ma anche di tristezza, e la sua immagine viene interiorizzata.

leggi anche i post su: terapia del lutto lutto patologico

Il dolore e il lutto normale

I termini ' dolore e lutto ' si applicano alle reazioni psicologiche delle persone che sopravvivono a una perdita significativa. Il dolore è il sentimento soggettivo provocato dalla morte di una persona amata; il termine viene usato come sinonimo di lutto, sebbene, in senso più stretto, il lutto sia il processo con cui si risolve il dolore. La perdita significa letteralmente la condizione di privazione di qualcuno in seguito a morte e si riferisce al trovarsi in stato di lutto.

Indipendentemente dalle differenze semantiche, sono presenti analogie sufficienti nell'esperienza del dolore e della perdita di una persona amata per legittimare il lutto come una sindrome che ha segni, sintomi, decorso e risoluzione prevedibili.

L'espressione del dolore si estende a un'ampia fascia di emozioni, che dipendono dalle aspettative e dalle norme culturali e dalle circostanze della perdita. L'elaborazione del dolore è un complesso processo psicologico di distacco dall'attaccamento che si esplica attraverso il dolore del lutto.

Il Lutto normale

Il lutto non complicato è considerato una risposta normale in virtù della prevedibilità dei suoi sintomi e del suo corso. Inizialmente si manifesta come uno stato di shock, esprimibile come una sensazione di intontimento e un senso di smarrimento. Questa evidente incapacità di comprendere quanto è accaduto può risultare di breve durata ed è accompagnata da espressioni di sofferenza e di dolore. Si possono anche manifestare astenia, inappetenza, calo ponderale e difficoltà di concentrazione, di respirazione e di comunicazione. I disturbi del sonno possono comprendere difficoltà nell'addormentamento, periodi di veglia notturna e risvegli prematuri. Accade spesso di sognare la persona scomparsa, dopo di che chi stava sognando si risveglia con un senso di delusione nello scoprire che era solo un sogno.

Il rimorso è un fatto comune, sebbene sia meno accentuato nel dolore normale rispetto a quello patologico. I pensieri di rimorso si focalizzano normalmente su alcuni atti relativamente minori di omissione o reazione verso la persona scomparsa. Un fenomeno conosciuto come senso di colpa si manifesta in persone che sono alleviate dal fatto che la morte è capitata a qualcun altro e non a loro.
Nel periodo della perdita si manifestano forme di negazione; spesso l'individuo che ha perso una persona cara inavvertitamente nega il decesso o agisce come se non fosse mai accaduto. I tentativi di continuare il rapporto perduto sono evidenziati dal conservare gli oggetti che appartenevano alla persona scomparsa o che ricordano il dolore (oggetti di legame).
La sensazione della presenza della persona scomparsa può essere così intensa da costituire un'illusione o un'allucinazione (ad es., sentire la sua voce o avvertirne la presenza). Nel dolore normale, tuttavia, chi sopravvive si rende conto che la percezione non è reale. Nell'ambito di ciò che è stato chiamato fenomeno d'identificazione, chi sopravvive può assumere qualità, atteggiamenti o caratteristiche del defunto per perpetuarlo in modo concreto. Tale manovra può potenzialmente diventare un'espressione patologica, con l'insorgenza di sintomi fisici analoghi a quelli provati dalla persona scomparsa o suggestivi della malattia che ne ha provocato la morte.

John Bowlby (vedi anche il post sulla teoria dell'attaccamento) ha ipotizzato quattro fasi del lutto:
lo stadio 1 è una prima fase di disperazione acuta, caratterizzata da stordimento e protesta. Vi può essere immediato rifiuto e sono comuni crisi di rabbia e di dolore. La fase può durare da alcuni momenti a giorni e può interessare periodicamente la persona afflitta per tutta la durata del processo di lutto.
Lo stadio 2 è una fase d'intenso desiderio e di ricerca della persona deceduta; è caratterizzata da irrequietezza fisica e da preoccupazione eccessiva verso il morto. La fase può durare alcuni mesi o anche anni in forma attenuata.
Nello stadio 3, descritto come una fase di disorganizzazione e di disperazione, la realtà della perdita comincia a essere accettata. Domina una sensazione che la vita non sia reale e la persona afflitta sembra essere chiusa in se stessa, apatica e indifferente. Spesso si verificano insonnia e calo ponderale così come la sensazione che la vita abbia perso il suo significato. La persona addolorata ricorda costantemente lo scomparso; insorge un inevitabile senso di delusione quando la persona che ha subito la scomparsa di una persona amata riconosce che i ricordi sono solo ricordi.
Lo stadio 4 è una fase di riorganizzazione, durante la quale gli aspetti acuti del dolore cominciano a ridursi e la persona afflitta comincia ad avvertire un ritorno alla vita. La persona perduta viene ora ricordata con un senso di gioia, ma anche di tristezza, e la sua immagine viene interiorizzata.

leggi anche i post su: terapia del lutto lutto patologico

15 gennaio 2008

DAP ed altri disturbi mentali, diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale di un paziente con disturbo di panico (vedi) comprende numerosi disturbi. Per quanto riguarda la diagnosi differenziale tra panico e disturbi di natura medica, vedi il relativo post.

Per quanto riguarda invece la diagnosi differenziale tra disturbo di panico ed altri disturbi di natura mentale, la diagnosi differenziale psichiatrica per il disturbo di panico include la simulazione, i disturbi fittizi, l'ipocondria, il disturbo di depersonalizzazione, le fobie sociali e specifiche, il disturbo posttraumatico da stress, i disturbi depressivi.

Nella diagnosi differenziale il medico deve valutare se l'attacco di panico era inatteso, legato a situazioni oppure predisposto da situazioni.

Gli attacchi di panico inattesi sono il segno distintivo del disturbo di panico;
gli attacchi di panico legati a situazioni di solito indicano una condizione differente, come la fobia sociale o la fobia specifica (se il paziente è esposto alla situazione fobica), il disturbo ossessivo-compulsivo (se cerca di resistere a una compulsione) oppure un disturbo depressivo (se è sopraffatto dall'ansia).

Anche la focalizzazione dell'ansia o della paura è importante: mancava tale focalizzazione (come nel disturbo di panico) oppure c'era una focalizzazione specifica (p.es., paura di non riuscire a parlare in una persona con fobia sociale)?

Nella diagnosi differenziale si dovrebbero anche considerare i disturbi somatoformi, anche se un individuo può soddisfare i criteri sia per il disturbo somatoforme sia per il disturbo di panico.

Per quanto riguarda invece le fobie specifiche e sociali il problema diagnostico è talvolta difficile, relativamente alla necessità della distinzione fra disturbo di panico con agorafobia da un lato e fobia specifica e sociale dall'altro.

Alcuni soggetti che presentano un solo attacco di panico in una situazione precisa (p.es., un ascensore) possono in seguito manifestare un persistente comportamento di evitamento verso la situazione specifica, indipendentemente dal fatto che essi abbiano un altro attacco di panico. Costoro soddisfano i criteri diagnostici per la fobia specifica e il medico deve utilizzare la propria capacità di giudizio per stabilire la diagnosi più appropriata. In un altro esempio, una persona che presenta uno o più attacchi di panico può in seguito avere paura di parlare in pubblico per timore di avere un attacco di panico nel corso di tale situazione. Anche se il quadro clinico è per lo più identico a quello della fobia sociale, tale diagnosi viene esclusa perché l'evitamento della situazione pubblica si basa sulla paura di avere un attacco di panico, più che sulla paura di parlare in pubblico. Poiché disponiamo di limitati dati empirici su tali distinzioni, si raccomanda ai medici di usare il proprio giudizio clinico nel formulare la diagnosi nei casi difficili.

Infine, il problema della distinzione diagnostica tra Disturbo di panico e agorafobia senza storia di disturbo di panico: la diagnosi differenziale dell'agorafobia senza storia di disturbo di panico comprende tutti i disturbi medici che possono causare ansia o depressione. La diagnosi differenziale psichiatrica comprende la depressione grave, il disturbo evitante di personalità e il disturbo di personalità dipendente.

12 gennaio 2008

Agorafobia


Si tratta di una situazione clinica che può presentarsi associata o meno ad un attacco di panico.

Il termine deriva dal greco agorà, "piazza"; talora erroneamente considerata la "paura degli spazi aperti", è una sensazione di grave disagio che una persona sperimenta allorché si ritrova in ambienti non familiari e teme di non riuscire a controllare la situazione, specie ove vi sia difficoltà a trovare una fuga immediata verso un luogo sicuro.

La gravità dell'ansia (e dei comportamenti evitanti) è variabile, sino ad essere gravemente invalidante, in quanto chi ne soffre spesso diventa completamente dipendente dalle mura domestiche. Il sintomo agorafobico può riguardare l'uscire di casa, l'entrare nei negozi, nei luoghi pubblici, il viaggiare da soli nei bus, nei treni o negli aerei.

Clinicamente, il disturbo è caratterizzato dalla presenza delle tre seguenti caratteristiche:

1) - Ansia relativa all'essere in luoghi o situazioni dai quali può essere difficile (o imbarazzante) allontanarsi, o nei quali potrebbe non essere disponibile aiuto nel caso di un attacco di panico o di sintomi tipo panico inaspettati o correlati alla situazione. I timori agorafobici riguardano tipicamente gruppi caratteristici di situazioni, che includono l'essere fuori casa da soli, in una folla o in coda, su un ponte e il viaggiare in autobus, treno o automobile.
E' necessario, per la diagnosi differenziale, prendere in considerazione la diagnosi di fobia specifica se l'evitamento è limitato a una o a poche situazioni specifiche, oppure di fobia sociale se l'evitamento è limitato alle situazioni sociali.

2) - Le situazioni vengono evitate (ad esempio, gli spostamenti vengono ridotti) oppure sono sopportate con notevole disagio, o con l'ansia di avere un attacco di panico o sintomi tipo panico, oppure viene richiesta la presenza di un accompagnatore.

3) - L'ansia o evitamento fobico non sono giustificati dalla presenza di un altro disturbo mentale, come la fobia sociale (ad esempio, l'evitamento è limitato a situazioni sociali per timore di essere imbarazzato), la fobia semplice (ad esempio, l'evitamento è limitato a una singola situazione, come gli ascensori), il disturbo ossessivo (ad esempio, evitamento dello sporco in un soggetto con l'ossessione della contaminazione), il disturbo da stress post traumatico (ad esempio, evitamento degli stimoli associati con un grave fattore stressante) o il disturbo d'ansia di separazione (ad esempio, evitamento dell'allontanamento dalla casa o dai familiari).

I criteri diagnostici per l'agorafobia senza storia di panico sono basati sul timore di un improvviso sintomo incapacitante o imbarazzante. I criteri considerano anche l'occasione che sia presente l'evitamento di situazioni correlato al timore.


ultima modifica agosto 2008

11 gennaio 2008

La classificazione dei Disturbi dell'Umore

A mano a mano che i ricercatori clinici hanno studiato i disturbi dell'umore, le distinzioni cliniche fra i pazienti riconosciute in precedenza sono state meglio apprezzate e sono adesso ufficialmente riconosciute e codificate.


I due principali disturbi dell'umore sono il disturbo depressivo maggiore (la depressione grave) e il disturbo bipolare I.

Il disturbo depressivo maggiore e il disturbo bipolare I vengono spesso chiamati disturbi affettivi, tuttavia la patologia critica in quei disturbi riguarda l'umore; i pazienti che sono afflitti da episodi solamente depressivi vengono considerati affetti da un disturbo depressivo maggiore, talora definito depressione unipolare. I soggetti con episodi sia maniacali sia depressivi e quelli con soli episodi maniacali sono considerati affetti da un disturbo bipolare.

Un disturbo depressivo maggiore viene definito come uno o più episodi depressivi maggiori senza storia di episodi maniacali, misti o ipomaniacali.
Un episodio depressivo maggiore deve durare almeno due settimane; tipicamente un persona è depressa oppure perde interesse nella maggior parte delle attività. Una persona diagnosticata come affetta da un episodio depressivo maggiore deve inoltre presentare almeno quattro sintomi da un elenco che comprende modificazioni dell'appetito e del peso, del sonno e dell'attività fisica, mancanza di energia, sentimenti di colpa, problemi nel formulare i pensieri e nel prendere decisioni e ricorrenti idee di morte o suicidio.

Un episodio maniacale è invece un periodo ben definito (almeno una settimana) di "alterazione dell'umore che è persistentemente elevato, espansivo o irritabile".

Un episodio misto è un periodo di almeno una settimana in cui si verificano quasi quotidianamente sia un episodio maniacale sia un episodio depressivo maggiore.

I sintomi dell'episodio ipomaniacale (vedi il post su mania e ipomania), che ha una durata di almeno quattro settimane, sono simili a quelli dell'episodio maniacale, ed includono almeno tre sintomi tra esagerata autostima, ridotto bisogno di sonno, distraibilità, grande attività fisica e mentale, ed eccessivo coinvolgimento in un comportamento piacevole con conseguenze spiacevoli.

Il disturbo bipolare I ha un decorso clinico con uno o più episodi maniacali o episodi misti e talvolta con episodi depressivi maggiori.

Anche altri due disturbi dell'umore, il disturbo distimico (vedi) e quello ciclotimico, sono clinicamente accettati da un certo tempo. Essi si caratterizzano per la presenza di sintomi meno gravi dei sintomi, rispettivamente, del disturbo depressivo maggiore e del disturbo bipolare I.

Il disturbo distimico è caratterizzato da almeno due anni di depressione dell'umore che si verifica per la maggior parte del tempo e da ulteriori sintomi depressivi che non configurano la diagnosi di episodi depressivi maggiori.

Il disturbo ciclotimico è caratterizzato da almeno due anni di sintomi ipomaniacali che si manifestano frequentemente e che non configurano la diagnosi di episodi maniacali e da sintomi depressivi che non configurano la diagnosi di episodio depressivo maggiore.

Altri disturbi dell'umore includono sindromi correlate alla depressione (disturbo depressivo minore, disturbo depressivo breve ricorrente e disturbo disforico premestruale) e disturbi correlati al disturbo bipolare I (disturbo bipolare II).

Nel disturbo depressivo minore (la depressione lieve) i sintomi non raggiungono la gravità necessaria per una diagnosi di disturbo depressivo maggiore; nel disturbo depressivo breve ricorrente gli episodi depressivi raggiungono la gravità dei sintomi richiesta per una diagnosi di disturbo depressivo maggiore, ma solo per un breve periodo di tempo, di durata insufficiente per soddisfare i criteri diagnostici del disturbo depressivo maggiore.

Il disturbo bipolare II è caratterizzato dalla presenza di episodi depressivi maggiori che si alternano con episodi ipomaniacali, cioè episodi di sintomi maniacali che non soddisfano del tutto i criteri per la diagnosi di episodio maniacale visto nel disturbo bipolare I.

Ulteriori diagnosi di disturbi dell'umore includono il disturbo dell'umore dovuto a una condizione medica generale, il disturbo dell'umore indotto da sostanze e il disturbo dell'umore non altrimenti specificato (NAS) (vedi anche il post su: depressione reattiva e depressione atipica).

francesco giubbolini, psichiatra - siena

9 gennaio 2008

Kernberg e la personalità narcisista


Otto Kernberg è forse il più influente teorico delle relazioni oggettuali degli Stati Uniti. Influenzato sia da Melanie Klein sia da Edith Jacobson, la sua teoria è largamente derivata dal lavoro clinico svolto con pazienti affetti da disturbo borderline di personalità.

Kernberg dedicò grande attenzione alla scissione dell'ego e all'elaborazione di configurazioni buone e cattive del sé e degli oggetti.
Pur continuando a usare il modello strutturale, Kernberg riteneva che l'es fosse composto di immagini del sé e degli oggetti e dall'affettività a essi associata. Gli impulsi appaiono solo per manifestarsi nel contesto dell'internalizzazione dell'esperienza interpersonale. Le relazioni buone e cattive con il sé e gli oggetti si associano, rispettivamente, alla libido e all'aggressività. Le relazioni con gli oggetti sono non solo gli elementi costitutivi della struttura; ma anche i fondamenti costitutivi degli impulsi. La bontà e la cattiveria delle esperienze relazionali precedono la catessi degli impulsi. In altre parole, gli istinti duali della libido e dell'aggressività sorgono dagli stati affettivi di amore e odio diretti verso gli oggetti.

Kernberg propose il termine organizzazione borderline di personalità per indicare la mancanza di un senso integrato di identità, la debolezza dell'ego, l'assenza di integrazione del superego, la fiducia su meccanismi di difesa primitivi e la tendenza a utilizzare il processo primario di pensiero. Suggerì uno specifico tipo di psicoterapia psicoanalitica per i pazienti borderline in cui i meccanismi di transfert vengono precocemente interpretati nel processo terapeutico.

leggi anche il post sulla personalità narcisista.

8 gennaio 2008

Sintomi fisici associati all' umore

I Disturbi fisiologici associati all'umore: segni di disfunzione somatica (di solito disautonomici) della persona, più spesso associati a depressione (definiti anche segni vegetativi):

l. Anoressia: perdita o riduzione dell'appetito (vedi anche anoressia come sindrome clinica distinta)
2.Iperfagia: aumento dell'appetito e dell'assunzione di cibo
3. Insonnia (vedi insonnia e disturbi del sonno): assenza o diminuzione della capacità di dormire

a. Precoce: difficoltà ad addormentarsi
b. Intermedia: difficoltà di dormire senza svegliarsi nel corso della notte e difficoltà a riaddormentarsi
c. Tardiva: precoce risveglio al mattino

4. Ipersonnia: sonno eccessivo
5. Variazione diurna (vedi la depressione maggiore o grave): l'umore è regolarmente peggiore al mattino, immediatamente dopo il risveglio, e migliora nel corso della giornata
6. Riduzione della libido: riduzione dell'interesse, dell'impulso e delle prestazioni sessuali (l'aumento della libido è spesso associato a stati maniacali - leggi il post)
7. Fatica: sensazione di astenia, sonnolenza o irritabilità successiva a un periodo di attività mentale o fisica (vedi il post su: neuroastenia o esaurimento nervoso)
8. Pica: ricerca e assunzione di sostanze non alimentari, come vernici e argilla
9. Pseudociesi: rara condizione in cui una paziente manifesta segni e sintomi della gravidanza, quali distensione addominale, aumento di volume delle mammelle, cessazione delle mestruazioni e nausea al mattino
10. Bulimia: fame insaziabile e assunzione vorace di cibo; si osserva nella bulimia nervosa (vedi il relativo post) e nella depressione atipica.

vedi anche il post sui sintomi di depressione.

francesco giubbolini, psichiatra, siena - fgiubbolini@gmail.com

Nota importante:

Le informazioni riportate in questo sito e le note cliniche riferite non possono in alcun modo sostituirsi al rapporto medico-paziente, né essere utilizzate senza l'esplicito parere del proprio medico di fiducia. Il presente sito non svolge infatti funzioni che possano essere considerate come sostitutive di qualsivoglia attività diagnostica nè terapeutica.

7 gennaio 2008

Winnicott, dalla pediatria alla psicoanalisi


Donald W. Winnicott fu una delle figure centrali della scuola britannica della teoria della relazione oggettuale. La sua teoria delle auto-organizzazioni multiple comprende un sé vero, che si sviluppa nel contesto di un ambiente di sostegno responsivo, caratterizzato da una madre sufficientemente buona.

Tuttavia, quando il bambino vive una rottura traumatica del suo senso del sé in via di sviluppo, emerge un sé falso, che controlla le necessità consce e inconsce della madre e si adatta a esse; così facendo, fornisce un esterno protetto dietro al quale il sé vero gode della riservatezza necessaria per mantenere l'integrità.

Inoltre Winnicott sviluppò il concetto di oggetto transizionale. Di solito costituito da un succhiotto, una coperta o un orsetto di pezza, l'oggetto transizionale serve come sostituto della madre durante i tentativi del bambino di separarsi e di diventare indipendente; esso offre un senso di sicurezza in assenza della madre.

Winnicott considerava lo spazio transizionale, in cui funziona l'oggetto transizionale, come l'origine dell'arte, della creatività e della religione.
Titolo: Dalla pediatria alla psicoanalisi. Patologia e normalità nel bambino. Un approccio innovatore
Autore: Winnicott Donald W.
Editore: Psycho
Data di Pubblicazione: 1998
Collana: Psicoanalisi e civiltà contemporanea
ISBN: 8809750128
ISBN-13: 9788809750128
Pagine: 392
Reparto: Medicina

6 gennaio 2008

Kohut e la psicologia del sé

Autore noto soprattutto per i suoi scritti sul narcisismo (vedi) e sullo sviluppo della psicologia del sé, parte integrante e fondamentale della psicoterapia dinamica).

Kohut considerava lo sviluppo e il mantenimento dell'autostima e dell'autocoesione più importanti della sessualità e dell'aggressività e riteneva che il concetto freudiano del narcisismo includesse un giudizio critico, nel senso che presumeva che lo sviluppo procedesse verso la relazione con gli oggetti e si allontanasse dal narcisismo.
Sostenne l'esistenza di due linee di sviluppo, una che si muove nella direzione della relazione con gli oggetti e l'altra nella direzione dello sviluppo del sé.

Nell'infanzia il bambino teme di perdere l'iniziale felicità madre-figlio e ricorre a una delle seguenti tre vie per salvare la perfezione perduta: il sé grandioso, l'alter ego o gemello e l'immagine parentale idealizzata.
Questi tre poli del sé si manifestano nel trattamento psicoanalitico in termini di un transfert caratteristico, noto come transfert sé-oggetto.
Il sé grandioso conduce a un transfert speculare, in cui il paziente tenta di catturare il riflesso di sé nell'occhio dell'analista attraverso l'autoesibizione; l'alter ego conduce al transfert gemellare, in cui il paziente percepisce l'analista come un gemello; l'immagine parentale idealizzata conduce a un transfert idealizzante, in cui il soggetto avverte un aumento dell'autostima generata dall'essere in presenza della figura esaltata dell'analista.

Secondo Kohut gli insuccessi empatici materni conducono all'arresto dello sviluppo in un particolare stadio, quando il bambino ha bisogno di usare gli altri per eseguire le funzioni sé-oggetto.

Anche se originariamente Kohut applicava questa formulazione al disturbo narcisistico di personalità, successivamente la ampliò estendendola a tutta la psicopatologia, contribuendo con le sue concettualizzazioni a definire il 'corpus' della psicoterapia dinamica.

4 gennaio 2008

I principali Autori della Teoria dell'Attaccamento

Gli Autori che hanno contribuito maggiormente alla definizione di quella che si definisce 'teoria dell'attaccamento', parte fondamentale della psicoterapia dinamica, sono: Harry Harlow, John Bowlby e Mary Ainsworth. Riportiamo molto sinteticamente i principali contributi di tali Autori.


Harry Harlow studiò l'apprendimento sociale e gli effetti dell'isolamento sociale nelle scimmie, ponendole appena nate a contatto con due surrogati materni - uno formato da fil di ferro con un biberon e l'altro formato da fil di ferro ricoperto di spugna. Le scimmiette preferivano il surrogato ricoperto di spugna, che offriva più piacere al contatto, al surrogato con il biberon. (Quando erano affamate, le scimmiette afferravano il biberon, ma presto ritornavano al surrogato ricoperto di spugna.) Le scimmiette cresciute con la mamma di spugna, se spaventate, abbracciavano intensamente la madre surrogato e sembravano confortate dal contatto, mentre le scimmiette della mamma formata solo da fil di ferro non trovavano alcun conforto e sembravano disorganizzate. Entrambi i gruppi di scimmiette cresciute con un surrogato erano incapaci di adattarsi alla vita in comunità e presentavano un'enorme difficoltà ad apprendere l'accoppiamento. Le femmine poi, quando coperte, avevano difficoltà ad accudire i loro piccoli; questi atteggiamenti peculiari sono stati attribuiti alla mancanza di cure materne nella prima infanzia.

John Bowlby studiò l'attaccamento dei piccoli alle madri e concluse che la separazione precoce dei piccoli dalla madre ha effetti negativi sulla sfera affettiva e intellettuale del bambino. Inoltre questo autore descrisse il comportamento di attaccamento che si sviluppa durante il primo anno di vita: tale comportamento sarebbe caratterizzato dal mantenimento del contatto fisico tra la madre e il bambino quando questi ha fame, è spaventato o in difficoltà.

Mary Ainsworth ampliò le osservazioni di Bowlby e notò che il rapporto della madre con il figlio durante il periodo dell'attaccamento influenza in misura significativa il comportamento contingente e futuro del neonato. Inoltre le modalità di attaccamento variano nei singoli bambini: per esempio, alcuni bambini inviano segnali indicatori o piangono meno di altri. Una risposta immediata ai segnali del neonato, come l'abbracciarlo quando piange, ha l'effetto di ridurre la tendenza del bambini a ricorrere al pianto nel corso dei successivi mesi di vita, piuttosto che quello di rinforzare tale comportamento. Uno stretto contatto fisico con la madre nel momento in cui il bambino invia segnali a lei destinati è associato alla formazione di un sentimento di fiducia in se stesso piuttosto che allo sviluppo di una dipendenza fisica dalla figura materna, durante la crescita del bambino. Le madri incapaci di adeguata risposta rendono ansiosi i bambini.

La Ainsworth inoltre confermò che il processo di attaccamento è finalizzato allo scopo di ridurre l'ansia. Ciò che ella definì effetto base sicura consente a un bambino di allontanarsi dalla figura parentale oggetto di attaccamento e di esplorare l'ambiente. Anche oggetti inanimati, come un orsacchiotto di pezza e una coperta (definiti da Donald Winnicott oggetti transizionali) (vedi), fungono da basi di sicurezza, qualcosa che spesso i bambini portano con sé nelle loro esplorazioni del mondo. Una crescente quantità di letteratura derivata da osservazioni dirette dalle interazioni madre-figlio e da studi longitudinali ha ampliato e rifinito le descrizioni originali di Ainsworth. La sensibilità e la responsività materna sono i principali determinanti dell'attaccamento sicuro. Tuttavia, quando l'attaccamento è insicuro, il tipo di insicurezza (evitamento, ansia, ambivalenza) è determinato dal temperamento del bambino. Nel complesso, i maschi hanno una minore probabilità di avere attaccamenti sicuri rispetto alle femmine e sono più vulnerabili alle modificazioni della sensibilità materna. L'attaccamento del primogenito è ridotto dalla nascita del secondo; ma si riduce molto di più quando il primogenito ha fra 2 e 5 anni di età al momento della nascita del fratello minore, piuttosto che quando il primogenito ha meno di 24 mesi. Non deve sorprendere che il grado di riduzione è anche modificato dal senso di sicurezza e fiducia e dalla salute mentale della madre.

2 gennaio 2008

Lo stress: Disturbi acuto e post traumatico da stress

La quarta edizione del DSM definisce il disturbo post-traumatico da stress come una configurazione di sintomi tipici che si manifestano dopo che una persona vede, è coinvolta oppure sente parlare di "un fattore stressante estremamente traumatico". La persona reagisce a questa esperienza con paura e impotenza, rivive continuamente l'evento e cerca di evitare situazioni che potrebbero ricordarlo. I sintomi devono durare per più di un mese e devono condizionare in modo significativo importanti aspetti dell'esistenza, quali la famiglia o il lavoro. Il DSM-IV definisce il disturbo acuto da stress come largamente simile al disturbo post traumatico da stress, solo che i sintomi si manifestano entro 4 settimane dall'evento e durano da 2 giorni a 4 settimane.

Lo stress che causa il disturbo posttraumatico da stress ha una portata tale da essere traumatico per chiunque. Può derivare da esperienze di guerra, tortura, catastrofi naturali, aggressione, stupro e incidenti gravi. Le persone rivivono l'evento traumatico nei sogni o in fantasie a occhi aperti; sono determinate a evitare qualunque cosa possa ricordare loro l'evento e avvertono una riduzione della propria responsività a tali ricordi insieme a uno stato di ipervigilanza. Sintomi comunemente associati al disturbo posttraumatico da stress sono depressione, ansia e difficoltà cognitive (p.es., difficoltà di concentrazione).


Si stima che la prevalenza nell'arco della vita del disturbo posttraumatico da stress sia compresa fra l'1 e il 3% della popolazione, benché un ulteriore 5-15% possa presentare forme subcliniche del disturbo. Benché il disturbo posttraumatico da stress possa comparire a ogni età, ha una maggiore prevalenza nei giovani adulti, a causa della natura delle situazioni precipitanti. L'evento traumatico per gli uomini è di solito un'esperienza di combattimento, mentre per le donne è più comunemente un'aggressione o uno stupro.

Fattori di stress

Per definizione, un fattore stressante è il primo fattore causale nello sviluppo del disturbo posttraumatico da stress. Tuttavia non tutti manifestano un disturbo posttraumatico da stress dopo un evento traumatico; l'evento stressante, benché necessario, non è sufficiente a causare il disturbo. II medico deve anche considerare i fattori biologici individuali preesistenti, i fattori psicosociali preesistenti e gli eventi che si manifestarono dopo il trauma. Ad esempio, far parte di un gruppo che sopravvive a un disastro talvolta aiuta una persona ad affrontare il trauma perché altri hanno condiviso la sua esperienza. Tuttavia, il rimorso di essere sopravvissuto talora complica il trattamento del disturbo posttraumatico da stress.
La recente ricerca in proposito si è occupata della risposta soggettiva al trauma più che della gravità dell'evento stressante stesso. Benché un tempo si ritenesse che i sintomi del disturbo posttraumatico da stress fossero direttamente proporzionali alla gravità dell'evento stressante, studi empirici hanno dimostrato che non è così. Di conseguenza vi è un consenso crescente sul fatto che il disturbo ha molto a che fare con il significato soggettivo che il paziente attribuisce all'evento stressante.

La maggior parte delle persone, anche se deve affrontare un trauma di grave entità, non manifesta i sintomi del disturbo posttraumatico da stress. Analogamente, eventi che possono sembrare banali o non certo catastrofici per la maggior parte della gente possono causare un disturbo posttraumatico da stress in alcuni individui a causa del significato soggettivo dell'evento.

I fattori di vulnerabilità predisponenti che risultano giocare un ruolo primario nel determinare se il disturbo si svilupperà comprendono:
1) la presenza di un trauma infantile,
2) tratti di disturbo borderline, paranoide, dipendente o antisociale di personalità,
3) un inadeguato sistema di supporto,
4) recenti cambiamenti stressanti della vita.

Studi psicodinamici di persone sopravvissute a gravi traumi psichici hanno identificato l'alessitimia (vedi) - incapacità di identificare o verbalizzare gli stati emozionali - come aspetto comune.

Se un trauma psichico si manifesta in gioventù, può spesso verificarsi un arresto dello sviluppo emozionale; se il trauma compare nell'età adulta, spesso si ha una regressione emozionale. In entrambi i casi i sopravvissuti al trauma di solito non sono in grado di usare gli stati emozionali interni come segnali e possono provare sintomi psicosomatici.

I criteri diagnostici del DSM-IV per disturbo posttraumatico da stress specificano che i sintomi della riesperienza, dell'evitamento e dell'aumentata vigilanza devono essere durati più di un mese. Per i soggetti nei quali i sintomi sono stati presenti per meno di un mese, la diagnosi appropriata può essere di disturbo acuto da stress. I criteri diagnostici del DSM-IV per disturbo posttraumatico da stress consentono al medico di specificare se il disturbo è acuto (se i sintomi sono durati meno di tre mesi) o Cronico (se i sintomi sono durati tre mesi o più).

I principali aspetti clinici del disturbo posttraumatico da stress sono la riesperienza dolorosa dell'evento, una modalità di evitamento e di paralisi emozionale, e un aumento della vigilanza abbastanza costante. Il disturbo può non svilupparsi per mesi o anche anni dopo l'evento. L'esame delle condizioni mentali spesso rivela sentimenti di colpa, rifiuto e umiliazione. Il paziente può anche descrivere stati dissociativi e attacchi di panico. Possono essere presenti illusioni e allucinazioni. Sintomi associati possono comprendere aggressività, violenza, scarso controllo degli impulsi, depressione e disturbi correlati a sostanze.

Una considerazione fondamentale nella diagnosi differenziale del disturbo posttraumatico da stress è la possibilità che il paziente sia anche incorso in una lesione cranica durante il trauma. Altre considerazioni organiche che possono sia causare sia esacerbare i sintomi sono l'epilessia e l'abuso di alcool e di altre sostanze. L'intossicazione acuta o l'astinenza da alcune sostanze può anche determinare un quadro clinico difficile da distinguere dal disturbo posttraumatico da stress finché gli effetti della sostanza non si sono esauriti.
Il disturbo posttraumatico da stress è di solito diagnosticato erroneamente come un altro disturbo mentale, cosa che porta a un trattamento scorretto della condizione. Il medico deve considerare un disturbo posttraumatico da stress nei pazienti con disturbo algico (vedi), abuso di sostanze, altri disturbi d'ansia e disturbi dell'umore. In genere il disturbo posttraumatico da stress può essere distinto dagli altri disturbi mentali attraverso il colloquio col paziente su precedenti esperienze traumatiche e la natura degli attuali sintomi.

Per quanto riguarda la terapia del disturbo post-traumatico da stress, leggi i post: diagnosi differenziale dei disturbi mentali da stress e curare il Disturbo da stress.

Nota importante:

Le informazioni riportate in questo sito e le note cliniche riferite non possono in alcun modo sostituirsi al rapporto medico-paziente, né essere utilizzate senza l'esplicito parere del proprio medico di fiducia. Il presente sito non svolge infatti funzioni che possano essere considerate come sostitutive di qualsivoglia attività diagnostica nè terapeutica.

Lo stress: Disturbi acuto e post traumatico da stress

La quarta edizione del DSM definisce il disturbo post-traumatico da stress come una configurazione di sintomi tipici che si manifestano dopo che una persona vede, è coinvolta oppure sente parlare di "un fattore stressante estremamente traumatico". La persona reagisce a questa esperienza con paura e impotenza, rivive continuamente l'evento e cerca di evitare situazioni che potrebbero ricordarlo. I sintomi devono durare per più di un mese e devono condizionare in modo significativo importanti aspetti dell'esistenza, quali la famiglia o il lavoro. Il DSM-IV definisce il disturbo acuto da stress come largamente simile al disturbo post traumatico da stress, solo che i sintomi si manifestano entro 4 settimane dall'evento e durano da 2 giorni a 4 settimane.

Lo stress che causa il disturbo posttraumatico da stress ha una portata tale da essere traumatico per chiunque. Può derivare da esperienze di guerra, tortura, catastrofi naturali, aggressione, stupro e incidenti gravi. Le persone rivivono l'evento traumatico nei sogni o in fantasie a occhi aperti; sono determinate a evitare qualunque cosa possa ricordare loro l'evento e avvertono una riduzione della propria responsività a tali ricordi insieme a uno stato di ipervigilanza. Sintomi comunemente associati al disturbo posttraumatico da stress sono depressione, ansia e difficoltà cognitive (p.es., difficoltà di concentrazione).


Si stima che la prevalenza nell'arco della vita del disturbo posttraumatico da stress sia compresa fra l'1 e il 3% della popolazione, benché un ulteriore 5-15% possa presentare forme subcliniche del disturbo. Benché il disturbo posttraumatico da stress possa comparire a ogni età, ha una maggiore prevalenza nei giovani adulti, a causa della natura delle situazioni precipitanti. L'evento traumatico per gli uomini è di solito un'esperienza di combattimento, mentre per le donne è più comunemente un'aggressione o uno stupro.

Fattori di stress

Per definizione, un fattore stressante è il primo fattore causale nello sviluppo del disturbo posttraumatico da stress. Tuttavia non tutti manifestano un disturbo posttraumatico da stress dopo un evento traumatico; l'evento stressante, benché necessario, non è sufficiente a causare il disturbo. II medico deve anche considerare i fattori biologici individuali preesistenti, i fattori psicosociali preesistenti e gli eventi che si manifestarono dopo il trauma. Ad esempio, far parte di un gruppo che sopravvive a un disastro talvolta aiuta una persona ad affrontare il trauma perché altri hanno condiviso la sua esperienza. Tuttavia, il rimorso di essere sopravvissuto talora complica il trattamento del disturbo posttraumatico da stress.
La recente ricerca in proposito si è occupata della risposta soggettiva al trauma più che della gravità dell'evento stressante stesso. Benché un tempo si ritenesse che i sintomi del disturbo posttraumatico da stress fossero direttamente proporzionali alla gravità dell'evento stressante, studi empirici hanno dimostrato che non è così. Di conseguenza vi è un consenso crescente sul fatto che il disturbo ha molto a che fare con il significato soggettivo che il paziente attribuisce all'evento stressante.

La maggior parte delle persone, anche se deve affrontare un trauma di grave entità, non manifesta i sintomi del disturbo posttraumatico da stress. Analogamente, eventi che possono sembrare banali o non certo catastrofici per la maggior parte della gente possono causare un disturbo posttraumatico da stress in alcuni individui a causa del significato soggettivo dell'evento.

I fattori di vulnerabilità predisponenti che risultano giocare un ruolo primario nel determinare se il disturbo si svilupperà comprendono:
1) la presenza di un trauma infantile,
2) tratti di disturbo borderline, paranoide, dipendente o antisociale di personalità,
3) un inadeguato sistema di supporto,
4) recenti cambiamenti stressanti della vita.

Studi psicodinamici di persone sopravvissute a gravi traumi psichici hanno identificato l'alessitimia (vedi) - incapacità di identificare o verbalizzare gli stati emozionali - come aspetto comune.

Se un trauma psichico si manifesta in gioventù, può spesso verificarsi un arresto dello sviluppo emozionale; se il trauma compare nell'età adulta, spesso si ha una regressione emozionale. In entrambi i casi i sopravvissuti al trauma di solito non sono in grado di usare gli stati emozionali interni come segnali e possono provare sintomi psicosomatici.

I criteri diagnostici del DSM-IV per disturbo posttraumatico da stress specificano che i sintomi della riesperienza, dell'evitamento e dell'aumentata vigilanza devono essere durati più di un mese. Per i soggetti nei quali i sintomi sono stati presenti per meno di un mese, la diagnosi appropriata può essere di disturbo acuto da stress. I criteri diagnostici del DSM-IV per disturbo posttraumatico da stress consentono al medico di specificare se il disturbo è acuto (se i sintomi sono durati meno di tre mesi) o Cronico (se i sintomi sono durati tre mesi o più).

I principali aspetti clinici del disturbo posttraumatico da stress sono la riesperienza dolorosa dell'evento, una modalità di evitamento e di paralisi emozionale, e un aumento della vigilanza abbastanza costante. Il disturbo può non svilupparsi per mesi o anche anni dopo l'evento. L'esame delle condizioni mentali spesso rivela sentimenti di colpa, rifiuto e umiliazione. Il paziente può anche descrivere stati dissociativi e attacchi di panico. Possono essere presenti illusioni e allucinazioni. Sintomi associati possono comprendere aggressività, violenza, scarso controllo degli impulsi, depressione e disturbi correlati a sostanze.

Una considerazione fondamentale nella diagnosi differenziale del disturbo posttraumatico da stress è la possibilità che il paziente sia anche incorso in una lesione cranica durante il trauma. Altre considerazioni organiche che possono sia causare sia esacerbare i sintomi sono l'epilessia e l'abuso di alcool e di altre sostanze. L'intossicazione acuta o l'astinenza da alcune sostanze può anche determinare un quadro clinico difficile da distinguere dal disturbo posttraumatico da stress finché gli effetti della sostanza non si sono esauriti.
Il disturbo posttraumatico da stress è di solito diagnosticato erroneamente come un altro disturbo mentale, cosa che porta a un trattamento scorretto della condizione. Il medico deve considerare un disturbo posttraumatico da stress nei pazienti con disturbo algico (vedi), abuso di sostanze, altri disturbi d'ansia e disturbi dell'umore. In genere il disturbo posttraumatico da stress può essere distinto dagli altri disturbi mentali attraverso il colloquio col paziente su precedenti esperienze traumatiche e la natura degli attuali sintomi.

Per quanto riguarda la terapia del disturbo post-traumatico da stress, leggi i post: diagnosi differenziale dei disturbi mentali da stress e curare il Disturbo da stress.

Nota importante:

Le informazioni riportate in questo sito e le note cliniche riferite non possono in alcun modo sostituirsi al rapporto medico-paziente, né essere utilizzate senza l'esplicito parere del proprio medico di fiducia. Il presente sito non svolge infatti funzioni che possano essere considerate come sostitutive di qualsivoglia attività diagnostica nè terapeutica.