3 dicembre 2007

Sul Disturbo Algico (il dolore psicogeno)

DISTURBO ALGICO. Nel DSM il disturbo algico è definito dalla presenza di dolore che è "l'oggetto principale dell'attenzione clinica". I fattori psicologici svolgono un ruolo importante nel disturbo. Il sintomo principale è il dolore, in uno o più distretti anatomici, che non viene completamente spiegato da un'affezione medica non psichiatrica o neurologica. I sintomi di dolore sono associati a disagio emotivo e a limitazione del funzionamento del paziente e il disturbo ha una plausibile relazione causale con fattori psicologici. Il disturbo è stato definito disturbo da dolore somatoforme, disturbo da dolore psicogeno, disturbo da dolore idiopatico e disturbo da dolore atipico.

Fattori comportamentali. I comportamenti del dolore sono rinforzati quando sono oggetto di attenzione e sono inibiti quando vengono ignorati o puniti. Ad esempio, i sintomi di un dolore moderato possono diventare intensi quando permettono di ottenere un comportamento sollecito e attento di altre persone, un vantaggio monetario, o servono per evitare attività indesiderate.
Fattori interpersonali. Il dolore intrattabile è stato interpretato come un modo di manipolare e ottenere vantaggio nelle relazioni interpersonali - ad esempio, per assicurare devozione da parte di un membro della famiglia o per stabilizzare un matrimonio precario. Tale vantaggio secondario è molto importante per i pazienti con disturbo algico.

Il dolore è forse il più frequente sintomo che si incontra nella pratica medica. Sono anche comuni le sindromi da dolore intrattabile. Il disturbo algico viene diagnosticato circa due volte più frequentemente nelle donne rispetto agli uomini. L'età di esordio più frequente è tra la quarta e la quinta decade, forse perché la tolleranza al dolore diminuisce con l'età.
Il dolore può servire come mezzo per ottenere amore e punizione per un'azione sbagliata, oppure rappresentare un mezzo per espiare una colpa e per riparare a causa di un innato senso di cattiveria.
Fattori psicodinamici. I pazienti che avvertono nevralgie e dolori riferiti al proprio corpo senza un'adeguata causa fisica identificabile potrebbero simbolicamente esprimere un conflitto intrapsichico attraverso il corpo. Alcuni sono affetti da alexitimia (vedi), condizione in cui sono incapaci di articolare in parole il proprio stato emotivo, cosicché il corpo esprime i sentimenti in loro vece. Altri possono inconsciamente considerare il dolore come espressione di debolezza e qualcosa che manca di legittimità. Spostando il problema al corpo, essi possono ritenere di avere una legittima rivendicazione per il soddisfacimento dei loro bisogni di dipendenza.

Diagnosi
I criteri diagnostici per il disturbo algico richiedono la presenza di lamentele di dolore clinicamente significative. Tali lamentele devono essere ritenute significativamente influenzate da fattori psicologici e i sintomi devono causare al soggetto un notevole disagio emozionale e un'alterazione del funzionamento sociale o lavorativo. Il DSM-IV richiede che il disturbo algico venga ulteriormente definito come associato principalmente a fattori psicologici oppure associato sia a fattori psicologici sia a una condizione medica generale. Il DSM-IV inoltre permette al medico di definire se il disturbo algico è acuto o cronico, a seconda che i sintomi siano durati sei mesi o più.

Caratteristiche cliniche
I pazienti con disturbo algico non costituiscono un gruppo uniforme, ma piuttosto sono una serie di soggetti eterogenei con vari dolori, come dolore lombare, cefalea, dolore faciale atipico e dolore cronico pelvico. I dolori del soggetto pos-sono essere posttraumatici, neuropatici, neurologici, iatrogeni o muscoloscheletrici; tuttavia, per soddisfare la diagnosi di disturbo algico occorre che vi sia un fattore psicologico che possa essere considerato significativamente correlato ai sintomi del dolore e alle loro ramificazioni.
I pazienti con disturbo algico hanno spesso una lunga storia di cure mediche e chirurgiche, con consulti presso molti medici e richiesta di numerose terapie. Possono essere particolarmente insistenti nella ricerca di interventi chirurgici e completamente coinvolti dalla preoccupazione per il dolore, riferendosi a esso come fonte di tutte le loro sofferenze; spesso negano la possibilità che la loro disforia emotiva possa essere dovuta ad altre cause e sostengono che la loro vita è felice, tranne che per il dolore. I pazienti con disturbo algico possono avere un quadro clinico complicato da un disturbo correlato a sostanze, poiché tentano di ridurre il dolore attraverso l'uso di alcool e di altre sostanze.

Il disturbo depressivo maggiore è presente nel 25-50% circa di tutti i pazienti con disturbo algico e sintomi di disturbo distimico o di disturbo depressivo vengono riportati nel 60% dei casi. Alcuni ricercatori ritengono che il dolore cronico sia quasi sempre una variante di un disturbo depressivo, suggerendo che si tratti di una forma mascherata o somatizzata di depressione.
In effetti i sintomi depressivi più evidenti nei pazienti con disturbo algico sono l'anergia, l'anedonia, la diminuzione della libido, l'insonnia e l'irritabilità; le variazioni diurne, la perdita di peso e il rallentamento psicomotorio sembrano essere meno comuni degli altri sintomi.

Diagnosi differenziale

Il disturbo algico deve essere distinto da altri disturbi somatoformi, sebbene alcuni di essi possano coesistere. I pazienti ipocondriaci possono lamentare dolore e alcuni aspetti del quadro clinico dell'ipocondria, come la preoccupazione per il corpo e la convinzione di malattia, possono essere presenti anche nei soggetti con disturbo algico. Gli ipocondriaci tendono ad avere molti più sintomi rispetto a quelli con disturbo algico e i loro sintomi tendono a presentare fluttuazioni più di quelli con disturbo algico. Il disturbo di conversione è generalmente breve, mentre quello algico è cronico. Inoltre, il dolore non è per definizione un sintomo del disturbo di conversione. I pazienti che simulano consciamente riferiscono informazioni false e lo scopo dei loro disturbi è in genere ben riconoscibile.
La diagnosi differenziale può essere difficile poiché i pazienti con disturbo algico spesso ottengono un indennizzo per l'invalidità o il successo in una controversia legale. Essi tuttavia non fingono di provare dolore: ad esempio, la cefalea da contrattura muscolare (tensiva) ha un meccanismo fisiopatologico che giustifica il dolore e pertanto non viene considerata un disturbo algico.

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