19 dicembre 2007

Antidepressivi triciclici: effetti collaterali

Farmacoterapia antidepressiva con farmaci triciclici e tetraciclici: effetti collaterali e precauzioni d'uso. (Leggi anche la pagina del sito su Depressione e Disturbi Depressivi: generalità)

Un effetto collaterale importante di tutti i farmaci triciclici e tetraciclici e degli altri antidepressivi è la possibilità di scatenare un episodio maniacale (vedi il relativo post) nei pazienti con disturbo bipolare e in quelli senza storia di disturbo bipolare. I medici dovrebbero prestare attenzione a tale effetto nei soggetti con disturbo bipolare, soprattutto se nel passato vi sono stati episodi di mania indotta dall'uso di sostanze psicotrope. In tali casi è prudente usare bassi dosaggi di farmaci triciclici e tetraciclici, o utilizzare sostanze come la fluoxetina (Fluoxeren, Prozac) e il bupropione (Axoren, Buspar, Buspimen), che hanno minore probabilità di indurre episodi maniacali. È stato inoltre riportato che i farmaci triciclici e tetraciclici possono esacerbare disturbi psicotici in pazienti suscettibili.

Effetti anticolinergici
I medici dovrebbero avvertire i pazienti che gli effetti anticolinergici sono comuni, ma che è possibile sviluppare una tolleranza nei loro confronti se il trattamento viene proseguito. L'amitriptilina, la l'imipramina e la doxepina sono i farmaci più anticolinergici; l'amoxapina, la nortriptilina e la maprotilina sono quelli meno anticolinergici. Gli effetti anticolinergici comprendono secchezza delle fauci, stipsi, offuscamento della vista e ritenzione urinaria. Il betanecolo (Urecholine), 25-50 mg tre o quattro volte al giorno, può ridurre la ritenzione urinaria ed essere utile in casi di impotenza se viene assunto 30 minuti prima del rapporto sessuale. Anche il glaucoma ad angolo stretto può essere aggravato dai farmaci anticolinergici; l'improvviso aggravamento del glaucoma richiede un trattamento d'emergenza con agenti miotici. I farmaci triciclici e tetraciclici possono essere usati nei pazienti con glaucoma se vengono somministrate contemporaneamente gocce oftalmiche di pilocarpina. I gravi effetti anticolinergici possono causare una sindrome anticolinergica del SNC, con confusione e delirium, soprattutto se vengono somministrati farmaci triciclici e tetraciclici in associazione ad antipsicotici e anticolinergici.

Sedazione
La sedazione è un comune effetto collaterale dei farmaci triciclici e tetraciclici e può essere considerata positivamente se il paziente soffriva di insonnia. L'amitriptilina, la trimipramina e la doxepina sono gli agenti più sedativi; l'imipramina, l'amoxapina e la maprotilina hanno alcuni effetti sedativi e la desipramina e la protriptilina sono gli agenti meno sedativi.

Effetti autonomici
Il più comune effetto autonomico è l'ipotensione ortostatica, che può causare cadute e traumi nei pazienti colpiti. La nortriptilina è forse il farmaco con minori probabilità di causare il problema. Altri possibili effetti autonomici sono la profusa sudorazione, le palpitazioni e l'aumento della pressione arteriosa.

Effetti cardiaci
Quando somministrati alle dosi abituali, i farmaci triciclici e tetraciclici possono causare tachicardia, appiattimento delle onde T, prolungamento degli intervalli QT e depressione del tratto ST all'elettrocardiogramma (ECG). Poiché i farmaci prolungano il tempo di conduzione, il loro uso in pazienti con difetti di conduzione è controindicato. Nei soggetti con storia di patologia cardiaca, i farmaci triciclici e tetraciclici dovrebbero essere iniziati a dosi basse, con graduali aumenti della posologia e stretto monitoraggio delle funzioni cardiache. A livelli plasmatici superiori, come in caso di sovradosaggio, i farmaci diventano aritmogeni.


Effetti neurologici
Oltre alla sedazione indotta dai triciclici e tetraciclici e il rischio di delirium da effetto anticolinergico, due triciclici, la desipramina e la protriptilina, sono associati a stimolazione
psicomotoria. Sono comuni scosse miocloniche della lingua e degli arti superiori. Rari effetti collaterali comprendono blocco dell'eloquio, parestesie e atassia. Come classe triciclici e tetraciclici hanno rischio relativamente basso di indurre crisi comiziali.

Effetti allergici ed ematologici
Nel 4-5% dei pazienti trattati con maprotilina si manifestano eruzioni cutanee esantematose. Rare complicazioni dei trattamento con tetraciclici sono l'agranulocitosi, la leucocitosi e la leucopenia. Tuttavia, coloro che lamentano mal di gola o febbre durante i primi mesi di trattamento con triclici e tetraciclici dovrebbero eseguire un emocromo completo con conta leucocitaria.

Altri effetti collaterali
È frequente un aumento di peso. Se diventa disturbante per il soggetto, può essere d'aiuto passare a una classe diversa di antidepressivi. L'impotenza, un problema occasionale, è forse più spesso associata all'amoxapina ed è dovuta al blocco dei recettori dopaminergici nel tratto tuberoinfundibolare. Inoltre l'amoxapina può causare iperprolattinemia, galattorrea, anorgasmia e disturbi dell'eiaculazione. Anche altri farmaci triciclici e tetraciclici sono stati associati a ginecomastia e amenorrea. L'inappropriata secrezione di ormone antidiuretico è stata riportata con i farmaci triciclici e tetraciclici. Altri effetti collaterali sono nausea, vomito ed epatite.

Precauzioni
I farmaci triciclici e tetraciclici dovrebbero essere evitati durante la gravidanza (vedi il relativo post). Passano nel latte materno e possono causare gravi effetti collaterali nei bambini in allattamento. È stato però osservato che la clomipramina a concentrazioni terapeutiche in donne in allattamento non produce concentrazioni individuabili nel neonato. Dovrebbero essere usati con cautela nel pazienti con malattie epatiche e renali.

Sovradosaggio

Il sovradosaggio da farmaci triciclici e tetraciclici è grave e spesso può essere fatale. Le prescrizioni non dovrebbero essere ripetibili e non dovrebbero includere più di una settirmana di terapia nei pazienti a rischio per tentativi di suicidio. Tutti i farmaci di questa classe possono essere letali in sovradosaggio.

I sintomi del sovradosaggio sono agitazione, delirium, convulsioni, iperreflessia tendinea, paralisi vescicale e rettale, sregolazione della pressione arteriosa e della temperatura e midriasi. Il quadro clinico evolve poi in coma e depressione respiratoria. Le aritmie cardiache possono non rispondere al trattamento. A causa della lunga emivita dei farmaci triciclici e tetraciclici, i pazienti sono a rischio di aritmie cardiache per 3-4 giorni dopo un sovradosaggio, per cui dovrebbero essere monitorati in reparto di terapia intensiva.

Per quanto riguarda infine le interazioni tra farmaci, vedi il post sulle interazioni farmacologiche dei triciclici. Leggi anche il post su: antidepressivi e disfunzioni sessuali.

francesco giubbolini, psichiatra, siena - fgiubbolini@gmail.com

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