18 dicembre 2007

Antidepressivi serotoninergici (SSRI): precauzioni d'uso

Precauzioni d'uso per gli Antidepressivi inibitori specifici della ricaptazione della serotonina
Tutti i trattamenti farmacologici efficaci della depressione sono correlati a un'attività sinaptica serotoninergica e noradrenergica mediante inibizione della ricaptazione o della degradazione o stimolazione della secrezione. Per ragioni biologiche poco note, il potenziamento del solo sistema serotoninergico o noradrenergico determina un'efficiente attivazione dell'altro sistema; pertanto, non vi è un sito d'azione assolutamente preferibile all'altro. Nella pratica clinica, i farmaci che agiscono in uno dei due siti sono grossolanamente equivalenti come efficacia antidepressiva e la preferenza clinica è basata soprattutto sul profilo degli effetti indesiderati. (Si raccomanda di leggere anche il post su terapia psicodinamica e terapia farmacologica)

L'introduzione della fluoxetina (Fluoxeren, Prozac) nel 1988, seguita da altri inibitori specifici della ricaptazione della serotonina (SSRI) - definiti anche inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina ha significativamente ampliato l'orizzonte dei trattamenti farmacologici dei disturbi dell'umore e dei disturbi d'ansia. Benché i disturbi depressivi costituissero l'indicazione iniziale di questi farmaci, essi risultano indicati in un'ampia gamma di disturbi, come i disturbi della condotta alimentare, il disturbo di panico, il disturbo ossessivo-compulsivo e il disturbo borderline di personalità.

Questi farmaci sono definiti SSRI perché condividono la proprietà farmacologica di inibire specificatamente la ricaptazione della serotonina da parte dei neuroni presinaptici, con effetti relativamente modesti sulla ricaptazione della noradrenalina e quasi nessun effetto sulla ricaptazione della dopamina.

La fluoxetina, il primo SSRI introdotto per uso clinico negli Stati Uniti nel 1988, venne scoperta all'inizio degli anni Settanta.

PRECAUZIONI E REAZIONI INDESIDERATE

(Si raccomanda di leggere anche il post sulle interazioni farmacologiche degli SSRI).

Oltre metà dei pazienti non presenta effetti collaterali e la sospensione della terapia a causa delle reazioni indesiderate è molto meno frequente con gli SSRI che con i precedenti farmaci antidepressivi triciclici e tetraciclici.

Tre quarti dei pazienti non presentano effetti collaterali alle basse dosi d'inizio, e in questo gruppo di pazienti le dosi possono essere aumentate relativamente in fretta (ad es., una volta ogni 1-2 settimane). Nel rimanente quarto di pazienti, la maggior parte degli effetti indesiderati degli SSRI si manifesta entro le prime 1-2 settimane e generalmente recede spontaneamente se i farmaci sono proseguiti senza modificare la dose. Tuttavia, il 10-15% dei pazienti non riesce a tollerare una dose anche bassa di un particolare SSRI e può sospenderlo dopo solo pochi giorni di trattamento. Con questi pazienti un approccio è di somministrare per una settimana una dose ogni 2, 3 o 4 giorni. Alcuni di questi pazienti possono tollerare un diverso SSRI o un'altra classe di antidepressivi, come un farmaco triciclico o un altro agente di nuova generazione; alcuni pazienti non sembrano in grado di tollerare dosi anche minime di qualsiasi farmaco antidepressivo. Poiché in alcuni soggetti sfortunatamente gli effetti indesiderati si manifestano e recedono per poi ricomparire prima che si manifestino gli effetti terapeutici, alcuni medici iniziano a una dose molto bassa per 3-6 settimane, poi aumentano gradualmente la dose dopo che si è iniziato a osservare un beneficio terapeutico.

A causa della lunga emivita, soprattutto della fluoxetina, e del tempo ancora più lungo prima che inizino a manifestarsi gli effetti terapeutici completi di una particolare dose, si dovrebbero evitare aumenti progressivi della posologia.

Gli effetti indesiderati sono dose-dipendenti e un aumento troppo rapido della dose può favorire una reazione di rifiuto in un paziente sensibile.

Sindrome da sospensione degli SSRI

La sospensione improvvisa di un SSRI, soprattutto di quello con breve emivita come la paroxetina, la sertralina o la fluvoxamina, è risultata associata a una sindrome che può comprendere sintomi somatici e psicologici.

I sintomi somatici possono comprendere disturbi dell'equilibrio (ad es., vertigini, capogiri e atassia), nausea e vomito, fatica, letargia, mialgie, parestesie, tremori, insonnia e aure simil-emicraniche.

I sintomi psicologici possono comprendere ansia, agitazione, crisi di pianto, irritabilità, iperattività, depersonalizzazione, scarsa concentrazione, abbassamento del tono dell'umore, confusione, problemi di memoria e sogni vividi. Questo raggruppamento di sintomi è più comune nei farmaci con breve emivita.

I due farmaci che hanno la maggior probabilità di essere associati a sindrome da sospensione sono la venlafaxina, che non è legata alle proteine ed è rapidamente metabolizzata, e la paroxetina, che ha un'emivita di 21 ore e possiede le più potenti attività anticolinergiche. La sindrome si può manifestare in un terzo dei pazienti che interrompono in modo improvviso la terapia ed è stata descritta anche in pazienti che non hanno assunto i farmaci per un solo weekend. Se un paziente che assume la venlafaxina o la paroxetina deve sospendere questi farmaci, dovrebbe ridurre lentamente la dose.

Nel caso della paroxetina, la dose dovrebbe essere ridotta di 10 mg alla settimana fino a raggiungere una dose di 10 mg, dopo la quale il paziente dovrebbe assumere 5 mg al giorno per una settimana prima di interrompere del tutto il farmaco. La sertralina ha un'emivita più lunga ed è molto meno probabile che causi sintomi da sospensione. La fluoxetina è il farmaco che ha minore probabilità di essere associato con questa sindrome, perché l'emivita del suo metabolita è molto più lunga. Pertanto la fluoxetina è stata usata in alcuni casi per trattare la sindrome da sospensione, anche se questa sindrome tende ad autolimitarsi e di solito si risolve dopo 2-3 settimane senza alcun trattamento.

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