31 dicembre 2007

Un seminario sui ' Conflitti '


Seminario "Il conflitto dentro di noi, ovvero la storia degli opposti "

L'incontro è rivolto a chiunque, avvertendo conflitti dentro di sè, cerchi qualcuno con cui condividere l'esigenza di uscire dallo stallo per intraprendere nuove esperienze di crescita personale.

Il seminario è condotto dalla Prof. Daniela Malanima esperta di comunicazione interpersonale.
Gli interventi psicoterapici sono curati dalla Dott.ssa Francesca Mancini, psicologa psicoterapeuta presso il cui Studio, a Empoli in via G. del Papa, 88 il giorno 26 Gennaio 2008 dalle ore 10:00 alle ore 11:00, sarà possibile iscriversi versando un acconto di € 30,00.

La data del corso è fissata per Domenica 3 Febbraio 2008.
Inizio dei lavori ore 10:00 e termine ore 16:00

Costo € 50,00 a partecipante.

Per ulteriori informazioni potete contattare il numero 3292352262

Altre informazioni agli indirizzi:
Corsi di formazione ad Empoli

Terminologia dell'ansia


Un breve glossario a proposito dell'ansia e alcuni rimandi a post su specifici argomenti inerenti i disturbi d'ansia.

1. Ansia: sentimento di apprensione causato da anticipazione del pericolo, che può essere interno o esterno. Si differenzia, classicamente, una condizione di 'ansia normale' e 'patologica' (vedi il post).
2. Ansia libera: paura generalizzata, senza oggetto, non legata ad alcuna idea (vedi il post sul disturbo d'ansia generalizzata).
3. Paura: ansia causata da un pericolo reale riconosciuto consciamente
4. Agitazione: grave ansia associata a irrequietezza motoria
5. Tensione: aumento fastidioso dell'attività motoria e psichica
6. Panico: attacco acuto, episodico, intenso di ansia associata a un sentimento sopraffacente di paura e a una scarica autonomica.



30 dicembre 2007

Segni e sintomi in psichiatria: affettività ed umore


Segni e i sintomi comportamentali ed emozionali, i fenomeni mentali in psichiatria.

I segni sono reperti obiettivi osservati dal medico, quali, ad esempio, l'affettività limitata e il rallentamento ideomotorio. I sintomi sono esperienze soggettive descritte dal paziente, come la depressione dell'umore e la riduzione dell'energia. Una sindrome è un insieme di segni e sintomi che si manifestano contemporaneamente e che costituiscono una condizione riconoscibile che può essere meno specifica di un disturbo o di una malattia nettamente definiti.

Un sommario elenco dei segni e dei sintomi delle malattie psichiatriche, ciascuno con una breve definizione e descrizione. La maggior parte dei segni e dei sintomi psichiatrici si ricollega al comportamento fondamentalmente normale e corrisponde ai diversi punti dello spettro del comportamento, che va dal normale al patologico.

Si definisce, in psichiatria, 'Emozione': un complesso stato di sentimenti con componenti psichiche, somatiche e comportamentali correlato all'affettività e all'umore.

Affettività: espressione delle emozioni osservata dagli altri; può essere incongruente con la descrizione dell'emozione da parte del paziente

l. Affettività appropriata: condizione in cui il tono emozionale è in armonia con l'idea, il pensiero o le parole che l'accompagnano; viene anche descritta come affettività ampia o completa, in cui l'intero insieme delle emozioni è espresso in modo appropriato
2. Affettività inappropriata: disarmonia tra il tono emozionale e l'idea, il pensiero o le parole che l'accompagnano
3. Affettività coartata: disturbo dell'affettività che si manifesta con una grave riduzione dell'intensità del tono dei sentimenti esternati
4. Affettività ristretta o limitata: riduzione dell'intensità del tono dei sentimenti, meno grave rispetto all'affettività coartata, ma chiaramente ridotta
5. Appiattimento dell'affettività: assenza, o quasi, di qualsiasi segno di espressione affettiva; voce monotona, faccia immobile
6. Labilità affettiva: rapidi e improvvisi cambiamenti del tono affettivo emozionale, non correlati a stimoli esterni

Umore: stato emotivo generalizzato e persistente, soggettivamente vissuto, riferito dal soggetto e osservato dagli altri; esempi sono la depressione, l'esaltamento e l'ira

1. Umore disforico: stato d'umore non piacevole
2. Umore eutimico: umore che varia nell'ambito della normalità; implica l'assenza di umore depresso o esaltato
3. Umore espansivo (vedi più in basso il link al post su mania e ipomania) : espressione senza limitazione dei sentimenti da parte del soggetto, spesso con un'eccessiva valutazione del significato e dell'importanza di se stessi
4. Umore irritabile: facilmente contrariato e portato all'ira
5. Fluttuazioni dell'umore (labilità emotiva): oscillazioni tra l'euforia e la depressione o l'ansia
6. Umore esaltato (vedi oltre, alla voce: esaltazione): atteggiamento di fiducia in se stessi e di piacere; un umore più allegro del normale
7. Euforia: intensa esaltazione con sentimenti di grandezza
8. Estasi: sentimenti di intenso rapimento estatico
9. Depressione: sentimento psicopatologico di tristezza
10. Anedonia: perdita di interesse e ritiro da tutte le attività abituali e piacevoli, spesso associata a depressione
11. Afflizione e lutto: tristezza appropriata nei confronti di una perdita reale
12. Alexitimia (vedi): incapacità o difficoltà nel descrivere o nell'essere consapevoli delle proprie emozioni o del proprio umore
13. Ideazione suicida (vedi): pensieri o azioni rivolti al suicidio
14. Esaltazione (vedi il post su mania e ipomania): sensazioni di gioia, euforia, trionfo, intensa autosoddisfazione o ottimismo
15. Apatia: tono emozionale appiattito e associato a distacco o indifferenza
16. Ambivalenza: coesistenza di due impulsi opposti nei confronti della stessa cosa nella stessa persona e nello stesso momento
17. Vergogna: insuccesso nel realizzare le attese che il soggetto ha di se stesso
18. Colpa: emozione conseguente all'aver fatto qualcosa che viene avvertito come sbagliato
19. Melancolia: grave stato depressivo; la dizione melancolia involutiva viene usata sia descrittivamente sia per indicare una particolare entità diagnostica (vedi la pagina del sito sulla depressione grave)

(leggi anche la pagina del sito sulle generalità sulla depressione e la pagina del blog sui sintomi della depressione)

29 dicembre 2007

Sul transfert

Il persistere nella vita adulta di schemi infantili di organizzazione mentale implica che il passato si ripete nel presente. Forse l'esempio più convincente di questo è il transfert, concetto centrale della psicoanalisi, nel quale il paziente vive il medico come una figura significativa del proprio passato. Qualità di questa figura arcaica verranno attribuite al medico e sentimenti associati a tale figura saranno vissuti allo stesso modo con il medico. Il paziente inconsciamente rimette in atto la relazione passata, invece di ricordarla, e così facendo porta nel trattamento un patrimonio di informazioni sulle sue relazioni del passato.


Nonostante il concetto di transfert venga generalmente associato alla psicoanalisi o alla psicoterapia, la relazione terapeutica è solamente un esempio di un fenomeno più generale. Il transfert è ubiquitario, si sviluppa in ogni situazione di terapia perché si sviluppa in ogni situazione nella quale un'altra persona è importante nella propria vita.

Recenti contributi alla comprensione del transfert riconoscono che le caratteristiche reali del terapeuta contribuiscono sempre alla natura del transfert (Hoffman, 1998). In altre parole, se un terapeuta è silenzioso e distaccato i pazienti possono sviluppare nei suoi confronti un transfert freddo, distante e superficiale. Sebbene il transfert possa avere origine in parte dalle precoci relazioni di attaccamento dell'infanzia, è anche influenzato dal comportamento effettivo del terapeuta. Ne consegue che ogni relazione nel setting clinico è l'insieme di un rapporto reale e di un fenomeno transferale.

Alcuni psicoanalisti sostengono che vi sono due dimensioni nel transfert: 1) una dimensione ripetitiva, in cui il paziente teme e si aspetta che l'analista si comporti come facevano i genitori; 2) una dimensione da oggetto-Sé, in cui il paziente desidera fortemente un'esperienza risanante o correttiva che è mancata nella sua infanzia (Stolorow, 1995). Questi aspetti del transfert oscillano tra il primo piano e lo sfondo dell'esperienza del paziente.

Lo psichiatra a orientamento dinamico riconosce la diffusione dei fenomeni di transfert e si rende conto che i problemi relazionali dei quali il paziente si lamenta si manifesteranno prima o poi anche nella relazione con il terapeuta. Quello che è unico della relazione medico-paziente nella psichiatria dinamica non è quindi la presenza del transfert, ma il fatto che esso sia considerato materiale terapeutico che va compreso.

vedi anche i post:
introduzione alla psicoterapia dinamica
la resistenza in psicoterapia
il setting in psicoterapia
le difese narcisistiche
sulle dinamiche di transfert e controtransfert leggi anche la pagina del sito : la ragione degli affetti

28 dicembre 2007

Sul concetto di 'resistenza' in terapia

Uno dei fondamentali principi della psicoterapia dinamica riguarda il desiderio del paziente di mantenere lo status quo, di opporsi ai tentativi del terapeuta di produrre consapevolezza e cambiamento. Tale desiderio assume il nome di ' resistenza '. "La resistenza accompagna il trattamento a ogni passo; ogni singola asgociazione, ogni atto della persona in trattamento deve fare i conti con la resistenza, e rappresenta un compromesso tra le forze tendenti alla guarigione e quelle che si oppongono a essa" (Freud, 1912).


Le resistenze al trattamento sono ubiquitarie come i fenomeni di transfert e possono assumere forme diverse, come l'arrivare tardi agli appuntamenti, il rifiuto di attenersi alle prescrizioni terapeutiche, l'ignorare indicazioni o interpretazioni dello psichiatra, il silenzio nelle sedute di terapia, il focalizzarsi su materiale irrilevante ed altro.

La resistenza può essere conscia, preconscia o inconscia. Tutte le forme di resistenza hanno in comune il tentativo di evitare sentimenti spiacevoli quali ira, colpa, odio, invidia, vergogna, dolore, ansia o varie combinazioni di questi sentimenti.

La resistenza difende la malattia del paziente. I meccanismi di difesa caratteristici del paziente, deputati a salvaguardarlo da affetti spiacevoli, vengono messi in luce nel corso della terapia dinamica. In effetti, le resistenze possono essere definite come le difese del paziente quali si manifestano nel trattamento psicodinamico.

La differenza tra resistenza e meccanismi di difesa consiste semplicemente nel fatto che mentre la prima può essere osservata, i secondi devono essere dedotti (Thoma e Kachele, 1987).

Lo psichiatra a orientamento dinamico si aspetta di incontrare resistenza al trattamento ed è preparato a considerare questo fenomeno come parte del processo terapeutico. A dispetto della connotazione della resistenza come ostacolo che deve essere rimosso per portare avanti il trattamento, per molti pazienti comprendere e superare la resistenza, in larga misura, è la terapia.

Le modalità con cui il paziente resiste alla terapia spesso riflettono le caratteristiche di una relazione del passato che influenza una serie di relazioni del presente. Il clinico dinamico aiuta il paziente a comprendere queste modalità e a renderle pienamente consce.

vedi anche i post su: meccanismi di difesa

francesco giubbolini, giovanni carlesi, psicoterapeuti - siena, firenze

27 dicembre 2007

Guida all'uso dei farmaci, AIFA


L'ampliamento delle conoscenze, in ogni ambito del sapere umano, è una condizione indispensabile per promuovere l'espressione di scelte consapevoli. In ambito sanitario e, ìn particolare in campo farmaceutico, diviene un obiettivo irrinunciabile per tutelare appieno il diritto alla salute dei cittadini. L'evoluzione delle conoscenze, infatti, da un lato porta alla continua scoperta di nuovi farmaci che consentono di migliorare gli approcci terapeutici alle malattie e di trattare anche patologie ritenute incurabili; dall'altro, richiede al medico la continua verifica del proprio sapere.
E' solo attraverso l'aggiornamento continuo e il confronto delle esperienze che è possibile offrire ai pazienti la certezza di ricevere cure appropriate, efficaci e sicure, basate sulle prove cliniche più accreditate. Un impegno di particolare rilievo al quale non sì può rinunciare se si vogliono ottenere ricadute positive sul miglioramento della salute dei malati e sulla loro qualità di vita.
In questa consapevolezza, l'Agenzia Italiana del Farmaco per garantire a tutti i medici una informazione pubblica e autorevole, che favorisca un impiego consapevole e appropriato dei medicinali, ha ritenuto anche quest'anno di offrire loro il volume Guida all'uso dei farmaci.

E' un manuale di facile consultazione, giunto ormai alla IV edizione, che oltre a raccogliere le informazioni più rilevanti sui principi attivi presenti nei medicinali in commercio nel nostro Paese fornisce anche un sintetico inquadramento delle malattie per cui sono ìndicati e preziose avvertenze per la prescrizione in categorie di pazienti particolarmente a rischio di reazioni indesiderate come gli anziani, i bambini, i malati affetti da gravì patologie croniche che richiedono la somministrazione contemporanea di più farmaci.
fonte: Antonella Cinque, presidenta AIFA
in merito alla terapia farmacologica ed alcorretto uso dei farmaci vedi i seguenti post:

26 dicembre 2007

Antidepressivi SSRI

Le 6 molecole principali che costituiscono il gruppo degli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) sono Fluoxetina (Prozac, Fluoxerene, Fluoxetina), Fluvoxamina (Maveral, Fevarin, Dumirox), Paroxetina (Sereupin, Seroxat, Eutimil, Daparox), Sertralina (Zoloft, Tatig), Citalopram (Elopram, Seropram) ed Escitalopram (Entact, Cipralex).

(a cura del dr. francesco giubbolini psichiatra - siena firenze - fgiubbolini@gmail.com )

Sono tutti farmaci caratterizzati da un meccanismo di azione comune, rappresentato dall'inibizione del riassorbimento della serotonina. Tali composti presentano una notevole riduzione, rispetto ai farmaci antidepressivi triciclici, degli effetti collaterali usualmente riscontrabili con l'uso degli antidepressivi (vedi il post sugli effetti collaterali dei triciclici).
Non sono comunque esenti da effetti collaterali, come è possibile leggere nel post sulle precauzioni d'uso dei farmaci antidpressivi SSRI.

Fluoxetina (Prozac, Fluoxerene, Fluoxetina). Una notevole azione 'disinibente' trova largo impiego nei disturbi depressivi (range terapeutico 20-80 mg.), nel Disturbo Ossessivo-Compulsivo (40-80 mg.), nella Bulimia (60-80 mg.).
Fluvoxamina (Fevarin, Dumirox, Maveral). Associa all'azione antidepressiva un effetto ansiolitico. Utile nelle forme di depressione ansiosa (300 mg.). Inoltre la fluvoxamina può essere considerata un farmaco efficace nella terapia del Disturbo Ossessivo-Compulsivo (250-300 mg.).
Paroxetina (Sereupin, Seroxat, Eutimil, Daparox). Il range terapeutico e' compreso tra 20 e 30 mg.
Sertralina (Zoloft, Tatig). Farmaco generalmente ben tollerato, presenta come principale effetto collaterale la nausea, che tende ad attenuarsi dopo i primi giorni di terapia.
Citalopram (Elopram, Seropram). La molecola presenta meno effetti collaterali. Viene largamente impiegato, data la sua elevata tollerabilità, nelle sindromi depressive lievi e nel disturbo di panico a dosaggi compresi fra i 20 e i 40mg.
Escitalopram (Entact, Cipralex). L'Escitalopram è l'evoluzione del Citalopram e, di conseguenza, ha gli stessi impieghi del Citalopram.

La principale indicazione degli SSRI è il la depressione maggiore; la fluoxetina, la sertralina e la paroxetina sono state approvate per questa indicazione. Per la maggior parte dei pazienti la cui depressione è di grado lieve o moderato, gli SSRI sono diventati i farmaci di prima scelta. La loro facilità di uso e il buon profilo di effetti collaterali li ha resi interessanti per gli specialisti e i medici generici. Per i pazienti con depressione più grave, gli SSRI non sono necessariamente i farmaci più efficaci.

La maggior parte degli studi e dei dati di cui disponiamo sostiene la conclusione che gli SSRI hanno efficacia uguale ai triciclici nel trattamento delle depressione che hanno però un profilo di effetti collaterali significativamente superiore rispetto a quello degli altri farmaci antidepressivi Questi studi hanno anche dimostrato che nei pazienti trattati con SSRI sono più comuni, rispetto a quelli trattati con triciclici, effetti collaterali come nervosismo o agitazione, disturbi del sonno, sintomi gastrointestinali e, forse, effetti collaterali sessuali.

La fluoxetina è l'SSRI più stimolante e meno sedativo, la sertralina è quello che ha la maggior probabilità di causare nausea e diarrea, e la paroxetina è il più sedativo, sebbene nessuno degli SSRI sia sedativo quanto i triciclici e i tetraciclici.

La fluvoxamina, la paroxetina, la sertralina e la fluoxetina sono state approvate dalla FDA per il trattamento del disturbo ossessivo-compulsivo. La quarta edizione del Diagnostic and Statistical Manual of mental Disorders (DSM-IV) ha classificato il disturbo ossessivo-compulsivo come disturbo d'ansia. Sebbene tutti gli SSRI, soprattutto la fluoxetina, possano aumentare i livelli d'ansia nelle prime 2-3 settimane di uso, questo effetto indesiderato recede con l'uso prolungato ed è seguito da una riduzione dell'ansia, delle ossessioni e dei comportamenti compulsivi, di solito entro la terza-quarta settimana.

La paroxetina e la sertralina sono state approvate dalla FDA per il trattamento del disturbo di panico con o senza agorafobia, in base a studi clinici relativamente brevi. Tra gli SSRI, la paroxetina è la sostanza che ha la maggiore probabilità di ridurre l'ansia e l'agitazione ed è anche quella che ha la maggiore tendenza a indurre sedazione. La fluoxetina è la sostanza più attivante, e anche quella che ha la maggiore probabilità di indurre ansia, soprattutto nelle prime 3 settimane, e quella meno sedativa. Quando i pazienti sono seguiti per vari mesi, con tutti gli SSRI si può osservare una riduzione della frequenza degli attacchi di panico.

Tutti gli SSRI, soprattutto la fluoxetina, dovrebbero essere iniziati a dosi molto ridotte, che possono essere successivamente aumentate.

24 dicembre 2007

DCA (Disordini del comportamento alimentare)

Negli ultimi anni l'interesse per lo studio dei Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA) è andato via via aumentando, sia in relazione ad un incremento dell'incidenza di tali disturbi, che ad una maggiore sensibilizzazione sociale nei loro confronti.




Dati recenti sostengono che nei Paesi occidentali industrializzati la prevalenza, nelle popolazioni a rischio (rappresentata essenzialmente da adolescenti e giovani adulti), va dallo 0,1 all'1,9% per l'Anoressia Nervosa e dall'1 al 3% per la Bulimia Nervosa (vedi i post: aspetti clinici dell'anoressia, cura dell'anoressia, clinica della bulimia nervosa, cura della bulimia).

La fascia d'età maggiormente colpita è quella compresa tra i 12 e i 18 anni per l'Anoressia e tra i 12 e i 35 anni per la Bulimia. Entrambe le patologie risultano più frequenti nel sesso femminile.

Un dato quanto mai significativo è quello rappresentato dalla mortalità delle pazienti anoressiche, che attualmente è pari al 15% e, nonostante tale patologia sia nota ai clinici ormai da almeno tre secoli, colpisce che il primo congresso multidisciplinare su questo disturbo si sia tenuto a Montecarlo solo nel 1993.

Oggi le necessità e le problematiche dello studio dei DCA sono inerenti la necessità di trovare una più vasta condivisione, tra gli studiosi, sulle caratteristiche psicopatologiche di questi disturbi.

Riconoscere e separare i disordini alimentari con autonomia diagnostica (i cosiddetti DCA puri) da quelli, più propriamente sintomatici, che si sviluppano nel contesto di un altro altro disturbo psichiatrico. Gli alti tassi di comorbilità tra i DCA e le altre patologie psichiatriche, fanno sorgere infatti l'interrogativo sul ruolo e sul rapporto eziopatogenetico svolto da questi disturbi.

Particolarmente importante è lo studio dei DCA come "patologia di segnale", indicativa dell'esistenza di altri significativi disturbi psichici. Infine, è necessario approfondire la ricerca sulle tecniche terapeutiche più utili al trattamento dei DCA, come anche sviluppare studi di analisi sul decorso longitudinale.

23 dicembre 2007

La follia classica, Foucault

Storia della follia nell'età classica, Michel Foucault, Economici, BUR Biblioteca Univ. Rizzoli, 1998, Euro 9,80

Foucault costruisce la fenomenologia storica e strutturale della follia nella fase cruciale di trapasso dal tardo Medioevo ai prodromi della rivoluzione industriale. Nell'età medievale, infatti, il folle, pur incarnando con la sua patologia devianza e trasgressione, era nondimeno ammesso ai margini della comunità. Ma al declino del Medioevo i pazzi cominciano a essere rimossi dalla comunicazione sociale con la comunità dei savi che producono, obbediscono o comandano. Da questo momento si costituisce la 'criminalizzazione' della follia, la sua segregazione e repressione nel manicomio.


Foucault prende le mosse da un'analisi dei lebbrosari nel Medioevo, e di come gli affetti dal morbo di Hansen venissero ghettizzati nella società del tempo. A partire da tale considerazione, traccia un'idea della storia della malattia nel XV secolo, e dell'accresciuto interesse per la detenzione in Francia nel XVII secolo. Vi è un dato: la fondazione per decreto (1656) di un hôpital général, che servirà da luogo d'internamento per folli, ma anche per poveri, e criminali. Il luogo sarà al contempo foriero di repressione e di carità. Tutte queste "confusioni" sollevano dunque degli interrogativi.

Ben presto viene anche fornita una risposta. Vi sono, sì, dei luoghi riservati ai soli pazzi: l' Hôtel-Dieu accoglierà solo alienati; Bethlehem a Londra accoglierà solo lunatici, ma nella generalità dei casi i folli, i furiosi saranno mescolati, confusi con gli altri internati, semplicemente in una sorta di prigione.

Si tratta allora di analizzare la differenza tra questi due luoghi. Quando sono internati solo folli, si tratta proprio di una volontà medica, quel che non avviene negli altri casi. C'è di più: Foucault suggerisce che il senso di confusione che ci ispira l'internamento è il riflesso di una visione inesatta; non dobbiamo pretendere di valutare l'età classica con i paradigmi buoni per la modernità. Si tratta soprattutto di comprendere, non un errore dell'età classica, ma anzi un'esperienza omogenea dell'esclusione, dei segni positivi, una coscienza positiva.

Foucault dedica speciale attenzione al modo in cui lo status di folle evolve dalla figura accettata — se non addirittura "riconosciuta" — nell'ordine sociale, alla figura dell'escluso, malato da rinserrare tra quattro muri.

L'autore studia le diverse maniere e e i differenti tentativi di trattamento dei folli, e senatamente le opere di Philippe Pinel e Samuel Tuke. Foucault è netto nel classificare i trattamenti suggeriti dai due pensatori come non meno autoritari di quelli caldeggiati dai loro predecessori. Il ricovero ed i metodi descritti da Tuke si risolvono essenzialmente nel castigo dei folli, perché imparino a comportarsi normalmente: sono costretti effettivamente a comportarsi in modo perfettamente sottomesso e conforme alle regole accettate. Analogamente, il trattamento spiegato da Pinel sembra una versione puramente estesa della terapia dell'aversione, compresi trattamenti quali docce gelate e camicie di forza. Foucault ravvisa in tali metodi una mera brutalizzazione reiterata del paziente, in cui si rievoca la struttura del giudizio e della punizione.

22 dicembre 2007

La cura farmacologica della depressione

Sulla cura farmacologica della depressione e dei maggiori disturbi depressivi.
Sebbene specifiche psicoterapie (ad esempio la terapia interpersonale) abbiano influenzato l'approccio terapeutico al disturbo depressivo maggiore, l'approccio farmacoterapeutico ai disturbi dell'umore ha ulteriormente modificato il loro trattamento.
I medici devono integrare la farmacoterapia con gli interventi psicoterapeutici. (leggi il relativo post).

Se un medico ritiene che i disturbi dell'umore evolvano fondamentalmente da aspetti psicodinamici, la sua ambivalenza nei confronti dell'uso dei farmaci può causare una scarsa risposta, una mancata aderenza e probabilmente dosaggi inadeguati per un periodo troppo breve di trattamento. In alternativa, se il medico ignora le necessità psicosociali del paziente, l'esito della terapia farmacologica può essere compromesso.

Da 40 anni sono disponibili trattamenti efficaci e specifici (ad esempio i triciclici) per la cura dei disturbi depressivi. Rimangono significativi problemi nel trattamento del disturbo depressivo maggiore. Alcuni pazienti infatti non rispondono al primo trattamento; tutti gli antidepressivi attualmente disponibili richiedono da tre a quattro settimane per indurre effetti terapeutici significativi, anche se possono già prima cominciare a mostrare i loro effetti; fino a poco tempo fa, inoltre, tutti gli antidepressivi disponibili erano tossici in caso di sovradosaggio e avevano effetti collaterali. Ora tuttavia, l'introduzione degli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (vedi il post)(SSRI), come fluoxetina, paroxetina e sertralina, del bupropione, della venlafaxina, del nefazodone e della mirtazapina, fornisce ai medici una serie di farmaci altrettanto efficaci, ma più sicuri e meglio tollerati dei precedenti. Recenti indicazioni (ad esempio, disturbi della condotta alimentare e disturbi d'ansia) per gli antidepressivi rendono in qualche modo confuso il raggruppamento di questi farmaci sotto l'etichetta di antidepressivi.

La principale indicazione all'uso degli antidepressivi è l'episodio depressivo maggiore. I primi sintomi a migliorare sono spesso i disturbi del sonno e dell'appetito, anche se ciò può essere meno vero con gli SSRI rispetto ai triciclici. Agitazione, ansia, episodi di depressione e di disperazione sono i successivi sintomi a migliorare. Altri sintomi bersaglio includono la ridotta energia, la scarsa concentrazione, la mancanza di iniziativa e la ridotta libido.

FARMACI DISPONIBILI.
Gli SSRI sono i farmaci antidepressivi più largamente usati. Essi sono i farmaci di scelta per l'efficacia, la facilità d'uso e la relativa mancanza di effetti collaterali, anche ai dosaggi più elevati. Poiché vengono ben tollerati, sono stati prescritti dai medici appartenenti a un ampio raggio di specialità. Alcuni farmaci più nuovi, bupropione, venlafaxina e nefazodone hanno raggiunto un uso diffuso tra gli psichiatri. Ciascuno di questi agenti è più sicuro di triciclici, tetraciclici e IMAO, ed è stato dimostrato che ciascuno di essi è altrettanto efficace negli studi clinici. I triciclici e i tetraciclici, il trazodone, la mirtazapina possono causare sedazione. Gli IMAO richiedono restrizioni dietetiche. Questi farmaci sono meno diffusamente utilizzati a causa degli effetti collaterali.

AZIONI FARMACOLOGICHE.
Nei pazienti che tollerano i dosaggi terapeutici pieni dei vari farmaci antidepressivi disponibili, nessun agente ha dimostrato di avere una netta superiorità. Vi sono tuttavia marcate differenze nei profili degli effetti collaterali e singoli pazienti possono rispondere a un antidepressivo e non a un altro. La maggior parte degli antidepressivi interagisce con la trasmissione serotoninergica oppure noradrenergica o con entrambe. Inoltre è stato dimostrato che il potenziamento di uno di questi sistemi neurotrasmettitoriali stimola gli altri sistemi, così i dettagli della dinamica farmacologica di ciascun farmaco sono difficili da tradurre in una previsione di efficacia.

SCELTA DEL FARMACO.
Poiché sono ora disponibili sul mercato molti farmaci antidepressivi, il medico deve affrontare una serie di considerazioni cliniche nella scelta iniziale di un farmaco. Nel trattamento di tutti i disturbi mentali, la ragione migliore per scegliere un certo farmaco è una storia di buona risposta a quel farmaco dal paziente. Se tali informazioni non sono disponibili, la scelta si deve basare soprattutto sugli effetti collaterali del farmaco.
La maggior parte dei medici sceglie uno degli SSRI come farmaco di prima scelta nel trattamento di un disturbo depressivo maggiore grazie alla loro efficacia e al profilo di effetti collaterali favorevole. La fluoxetina è stata il primo SSRI disponibile per l'uso clinico e molti esperti continuano a considerarlo il più efficace. Può causare transitoriamente agitazione, insonnia e anoressia, ma è quello che meno verosimilmente causa sedazione tra tutti gli antidepressivi attualmente disponibili. La sertralina è maggiormente associata a transitorio dolore di stomaco e diarrea, la paroxetina può causare facilmente sedazione e la fluvoxamina più verosimilmente causa nausea passeggera. I pazienti più facilmente tollerano questi effetti collaterali se il medico sottolinea la loro breve durata e li distingue dagli effetti benefici persistenti. Un effetto collaterale degli SSRI che può perdurare è la disfunzione sessuale, più spesso un ritardo dell'orgasmo in uomini e donne. Nonostante una attenta informazione del paziente, dal 10 al 15% dei pazienti sospende un SSRI per gli effetti collaterali. Per questi pazienti i farmaci triciclici rappresentano una ragionevole alternativa poiché sono privi di effetti collaterali serotoninergici che rendono intollerabili gli SSRI. Il bupropione viene usato poiché in generale è privo di effetti collaterali come insonnia, nausea e ansia. Le preoccupazioni sulla possibilità di crisi possono essere minimizzate limitando il dosaggio. La venlafaxina è un utile farmaco per pazienti gravemente depressi o pazienti in cui si desidera una rapida risposta. La venlafaxina è meno ben tollerata dai pazienti con depressione media e lieve, a causa dell'elevata incidenza di nausea e sonnolenza. Gli IMAO vengono scelti con minor frequenza poiché possono causare crisi ipertensive se il paziente ingerisce cibo con elevato contenuto in tiramina, ciò richiede una stretta osservanza a una semplice serie di linee-guida dietetiche. L'alprazolam, una benzodiazepina, è approvata dalla FDA per il trattamento della depressione, ma è usato raramente per i problemi di sedazione e poiché può dare assuefazione e la sospensione può diventare molto difficile.

EFFETTI COLLATERALI.
Uno dei maggiori motivi di preoccupazione in relazione agli antidepressivi è la loro letalità se assunti in dosi eccessive. I tri- e i tetraciclici sono in assoluto gli antidepressivi più letali; SSRI, bupropione, trazodone, nefazodone, mirtazapina, venlafaxina sono più sicuri, benché anch'essi possano essere letali se assunti in dose eccessiva insieme ad alcool o ad altri farmaci. Un altro motivo di preoccupazione è rappresentato dalla sicurezza cardiaca degli antidepressivi. Di nuovo, tri- e tetracielici sono in genere meno sicuri. L'ipotensione è un effetto potenzialmente grave di molti antidepressivi, soprattutto nell'anziano. Un tipo di effetto collaterale che i molti medici erroneamente ignorano è l'effetto sessuale degli antidepressivi. Praticamente tutti gli antidepressivi, tranne il nefazodone e la mirtazapina, sono stati associati a riduzione della libido, disturbi dell'erezione o anorgasmia. I farmaci serotoninergici sono probabilmente più spesso associati a effetti collaterali sessuali dei composti noradrenergici. (vedi i post su: precauzioni d'uso degli SSRI e precauzioni ed effetti collaterali degli antidepressivi triciclici).

LINEE-GUIDA CLINICHE GENERALI.

II più comune errore clinico che porta all'uso infruttuoso di un farmaco antidepressivo è l'uso di un dosaggio troppo basso per un periodo troppo breve. A meno che gli effetti collaterali lo impediscano, la dose di un antidepressivo dovrebbe essere innalzata fino al massimo raccomandato e mantenuta a tale livello per almeno 4-5 settimane prima che il tentativo possa essere considerato infruttuoso.

In alternativa, se un paziente migliora clinicamente a un basso dosaggio del farmaco, tale dose non dovrebbe essere aumentata, a meno che il miglioramento clinico cessi prima di aver ottenuto il massimo beneficio.

Se un soggetto non inizia a rispondere a dosi appropriate del farmaco dopo due-tre settimane, il medico può decidere di valutare il dosaggio plasmatico della sostanza, se è possibile eseguirlo per quella particolare sostanza. II test può indicare una mancata compliance o una farmacocinetica particolarmente insolita, suggerendo in tal modo una posologia alternativa.

DURATA E PROFILASSI.
II trattamento con antidepressivi dovrebbe essere mantenuto per almeno sei mesi o per la durata del più lungo tra gli episodi precedenti. Vari studi mostrano che il trattamento profilattico con antidepressivi è efficace nel ridurre il numero e la gravità delle recidive.
Un fattore a favore del trattamento profilattico è la gravità dei precedenti episodi depressivi. Episodi caratterizzati da significativa ideazione suicida o disturbo delle funzioni psicosociali possono indicare al medico l'utilità di un trattamento profilattico.

Quando si decide di sospendere gli antidepressivi, essi dovrebbero essere ridotti gradualmente entro una-due settimane, a seconda dell'emivita del particolare farmaco.

in tema di farmacoterapia leggi anche:
antidepressivi ed episodi maniacali
antidpressivi e suicidio
farmacoterapia in gravidanza ed allattamento

21 dicembre 2007

Sindrome di Asperger

Secondo il DSM-IV i pazienti con disturbo di Asperger mostrano grave compromissione delle interazioni sociali e mo­dalità ristrette e ripetitive di comportamento, interessi e at­tività.


 
leggi la pagina del sito sulla sindrome

La diagnosi differenziale comprende il disturbo autistico, il disturbo generalizzato dello sviluppo non altrimenti specificato e, in pazienti che si avvicinano all'età adulta, il disturbo schizoide di personalità (vedi).

vedi anche l'altro post sulle sindromi rare in psichiatria, Capgras e Cotard

(ultima modifica settembre 2008)

19 dicembre 2007

Antidepressivi triciclici: effetti collaterali

Farmacoterapia antidepressiva con farmaci triciclici e tetraciclici: effetti collaterali e precauzioni d'uso. (Leggi anche la pagina del sito su Depressione e Disturbi Depressivi: generalità)

Un effetto collaterale importante di tutti i farmaci triciclici e tetraciclici e degli altri antidepressivi è la possibilità di scatenare un episodio maniacale (vedi il relativo post) nei pazienti con disturbo bipolare e in quelli senza storia di disturbo bipolare. I medici dovrebbero prestare attenzione a tale effetto nei soggetti con disturbo bipolare, soprattutto se nel passato vi sono stati episodi di mania indotta dall'uso di sostanze psicotrope. In tali casi è prudente usare bassi dosaggi di farmaci triciclici e tetraciclici, o utilizzare sostanze come la fluoxetina (Fluoxeren, Prozac) e il bupropione (Axoren, Buspar, Buspimen), che hanno minore probabilità di indurre episodi maniacali. È stato inoltre riportato che i farmaci triciclici e tetraciclici possono esacerbare disturbi psicotici in pazienti suscettibili.

Effetti anticolinergici
I medici dovrebbero avvertire i pazienti che gli effetti anticolinergici sono comuni, ma che è possibile sviluppare una tolleranza nei loro confronti se il trattamento viene proseguito. L'amitriptilina, la l'imipramina e la doxepina sono i farmaci più anticolinergici; l'amoxapina, la nortriptilina e la maprotilina sono quelli meno anticolinergici. Gli effetti anticolinergici comprendono secchezza delle fauci, stipsi, offuscamento della vista e ritenzione urinaria. Il betanecolo (Urecholine), 25-50 mg tre o quattro volte al giorno, può ridurre la ritenzione urinaria ed essere utile in casi di impotenza se viene assunto 30 minuti prima del rapporto sessuale. Anche il glaucoma ad angolo stretto può essere aggravato dai farmaci anticolinergici; l'improvviso aggravamento del glaucoma richiede un trattamento d'emergenza con agenti miotici. I farmaci triciclici e tetraciclici possono essere usati nei pazienti con glaucoma se vengono somministrate contemporaneamente gocce oftalmiche di pilocarpina. I gravi effetti anticolinergici possono causare una sindrome anticolinergica del SNC, con confusione e delirium, soprattutto se vengono somministrati farmaci triciclici e tetraciclici in associazione ad antipsicotici e anticolinergici.

Sedazione
La sedazione è un comune effetto collaterale dei farmaci triciclici e tetraciclici e può essere considerata positivamente se il paziente soffriva di insonnia. L'amitriptilina, la trimipramina e la doxepina sono gli agenti più sedativi; l'imipramina, l'amoxapina e la maprotilina hanno alcuni effetti sedativi e la desipramina e la protriptilina sono gli agenti meno sedativi.

Effetti autonomici
Il più comune effetto autonomico è l'ipotensione ortostatica, che può causare cadute e traumi nei pazienti colpiti. La nortriptilina è forse il farmaco con minori probabilità di causare il problema. Altri possibili effetti autonomici sono la profusa sudorazione, le palpitazioni e l'aumento della pressione arteriosa.

Effetti cardiaci
Quando somministrati alle dosi abituali, i farmaci triciclici e tetraciclici possono causare tachicardia, appiattimento delle onde T, prolungamento degli intervalli QT e depressione del tratto ST all'elettrocardiogramma (ECG). Poiché i farmaci prolungano il tempo di conduzione, il loro uso in pazienti con difetti di conduzione è controindicato. Nei soggetti con storia di patologia cardiaca, i farmaci triciclici e tetraciclici dovrebbero essere iniziati a dosi basse, con graduali aumenti della posologia e stretto monitoraggio delle funzioni cardiache. A livelli plasmatici superiori, come in caso di sovradosaggio, i farmaci diventano aritmogeni.


Effetti neurologici
Oltre alla sedazione indotta dai triciclici e tetraciclici e il rischio di delirium da effetto anticolinergico, due triciclici, la desipramina e la protriptilina, sono associati a stimolazione
psicomotoria. Sono comuni scosse miocloniche della lingua e degli arti superiori. Rari effetti collaterali comprendono blocco dell'eloquio, parestesie e atassia. Come classe triciclici e tetraciclici hanno rischio relativamente basso di indurre crisi comiziali.

Effetti allergici ed ematologici
Nel 4-5% dei pazienti trattati con maprotilina si manifestano eruzioni cutanee esantematose. Rare complicazioni dei trattamento con tetraciclici sono l'agranulocitosi, la leucocitosi e la leucopenia. Tuttavia, coloro che lamentano mal di gola o febbre durante i primi mesi di trattamento con triclici e tetraciclici dovrebbero eseguire un emocromo completo con conta leucocitaria.

Altri effetti collaterali
È frequente un aumento di peso. Se diventa disturbante per il soggetto, può essere d'aiuto passare a una classe diversa di antidepressivi. L'impotenza, un problema occasionale, è forse più spesso associata all'amoxapina ed è dovuta al blocco dei recettori dopaminergici nel tratto tuberoinfundibolare. Inoltre l'amoxapina può causare iperprolattinemia, galattorrea, anorgasmia e disturbi dell'eiaculazione. Anche altri farmaci triciclici e tetraciclici sono stati associati a ginecomastia e amenorrea. L'inappropriata secrezione di ormone antidiuretico è stata riportata con i farmaci triciclici e tetraciclici. Altri effetti collaterali sono nausea, vomito ed epatite.

Precauzioni
I farmaci triciclici e tetraciclici dovrebbero essere evitati durante la gravidanza (vedi il relativo post). Passano nel latte materno e possono causare gravi effetti collaterali nei bambini in allattamento. È stato però osservato che la clomipramina a concentrazioni terapeutiche in donne in allattamento non produce concentrazioni individuabili nel neonato. Dovrebbero essere usati con cautela nel pazienti con malattie epatiche e renali.

Sovradosaggio

Il sovradosaggio da farmaci triciclici e tetraciclici è grave e spesso può essere fatale. Le prescrizioni non dovrebbero essere ripetibili e non dovrebbero includere più di una settirmana di terapia nei pazienti a rischio per tentativi di suicidio. Tutti i farmaci di questa classe possono essere letali in sovradosaggio.

I sintomi del sovradosaggio sono agitazione, delirium, convulsioni, iperreflessia tendinea, paralisi vescicale e rettale, sregolazione della pressione arteriosa e della temperatura e midriasi. Il quadro clinico evolve poi in coma e depressione respiratoria. Le aritmie cardiache possono non rispondere al trattamento. A causa della lunga emivita dei farmaci triciclici e tetraciclici, i pazienti sono a rischio di aritmie cardiache per 3-4 giorni dopo un sovradosaggio, per cui dovrebbero essere monitorati in reparto di terapia intensiva.

Per quanto riguarda infine le interazioni tra farmaci, vedi il post sulle interazioni farmacologiche dei triciclici. Leggi anche il post su: antidepressivi e disfunzioni sessuali.

francesco giubbolini, psichiatra, siena - fgiubbolini@gmail.com

18 dicembre 2007

Antidepressivi serotoninergici (SSRI): precauzioni d'uso

Precauzioni d'uso per gli Antidepressivi inibitori specifici della ricaptazione della serotonina
Tutti i trattamenti farmacologici efficaci della depressione sono correlati a un'attività sinaptica serotoninergica e noradrenergica mediante inibizione della ricaptazione o della degradazione o stimolazione della secrezione. Per ragioni biologiche poco note, il potenziamento del solo sistema serotoninergico o noradrenergico determina un'efficiente attivazione dell'altro sistema; pertanto, non vi è un sito d'azione assolutamente preferibile all'altro. Nella pratica clinica, i farmaci che agiscono in uno dei due siti sono grossolanamente equivalenti come efficacia antidepressiva e la preferenza clinica è basata soprattutto sul profilo degli effetti indesiderati. (Si raccomanda di leggere anche il post su terapia psicodinamica e terapia farmacologica)

L'introduzione della fluoxetina (Fluoxeren, Prozac) nel 1988, seguita da altri inibitori specifici della ricaptazione della serotonina (SSRI) - definiti anche inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina ha significativamente ampliato l'orizzonte dei trattamenti farmacologici dei disturbi dell'umore e dei disturbi d'ansia. Benché i disturbi depressivi costituissero l'indicazione iniziale di questi farmaci, essi risultano indicati in un'ampia gamma di disturbi, come i disturbi della condotta alimentare, il disturbo di panico, il disturbo ossessivo-compulsivo e il disturbo borderline di personalità.

Questi farmaci sono definiti SSRI perché condividono la proprietà farmacologica di inibire specificatamente la ricaptazione della serotonina da parte dei neuroni presinaptici, con effetti relativamente modesti sulla ricaptazione della noradrenalina e quasi nessun effetto sulla ricaptazione della dopamina.

La fluoxetina, il primo SSRI introdotto per uso clinico negli Stati Uniti nel 1988, venne scoperta all'inizio degli anni Settanta.

PRECAUZIONI E REAZIONI INDESIDERATE

(Si raccomanda di leggere anche il post sulle interazioni farmacologiche degli SSRI).

Oltre metà dei pazienti non presenta effetti collaterali e la sospensione della terapia a causa delle reazioni indesiderate è molto meno frequente con gli SSRI che con i precedenti farmaci antidepressivi triciclici e tetraciclici.

Tre quarti dei pazienti non presentano effetti collaterali alle basse dosi d'inizio, e in questo gruppo di pazienti le dosi possono essere aumentate relativamente in fretta (ad es., una volta ogni 1-2 settimane). Nel rimanente quarto di pazienti, la maggior parte degli effetti indesiderati degli SSRI si manifesta entro le prime 1-2 settimane e generalmente recede spontaneamente se i farmaci sono proseguiti senza modificare la dose. Tuttavia, il 10-15% dei pazienti non riesce a tollerare una dose anche bassa di un particolare SSRI e può sospenderlo dopo solo pochi giorni di trattamento. Con questi pazienti un approccio è di somministrare per una settimana una dose ogni 2, 3 o 4 giorni. Alcuni di questi pazienti possono tollerare un diverso SSRI o un'altra classe di antidepressivi, come un farmaco triciclico o un altro agente di nuova generazione; alcuni pazienti non sembrano in grado di tollerare dosi anche minime di qualsiasi farmaco antidepressivo. Poiché in alcuni soggetti sfortunatamente gli effetti indesiderati si manifestano e recedono per poi ricomparire prima che si manifestino gli effetti terapeutici, alcuni medici iniziano a una dose molto bassa per 3-6 settimane, poi aumentano gradualmente la dose dopo che si è iniziato a osservare un beneficio terapeutico.

A causa della lunga emivita, soprattutto della fluoxetina, e del tempo ancora più lungo prima che inizino a manifestarsi gli effetti terapeutici completi di una particolare dose, si dovrebbero evitare aumenti progressivi della posologia.

Gli effetti indesiderati sono dose-dipendenti e un aumento troppo rapido della dose può favorire una reazione di rifiuto in un paziente sensibile.

Sindrome da sospensione degli SSRI

La sospensione improvvisa di un SSRI, soprattutto di quello con breve emivita come la paroxetina, la sertralina o la fluvoxamina, è risultata associata a una sindrome che può comprendere sintomi somatici e psicologici.

I sintomi somatici possono comprendere disturbi dell'equilibrio (ad es., vertigini, capogiri e atassia), nausea e vomito, fatica, letargia, mialgie, parestesie, tremori, insonnia e aure simil-emicraniche.

I sintomi psicologici possono comprendere ansia, agitazione, crisi di pianto, irritabilità, iperattività, depersonalizzazione, scarsa concentrazione, abbassamento del tono dell'umore, confusione, problemi di memoria e sogni vividi. Questo raggruppamento di sintomi è più comune nei farmaci con breve emivita.

I due farmaci che hanno la maggior probabilità di essere associati a sindrome da sospensione sono la venlafaxina, che non è legata alle proteine ed è rapidamente metabolizzata, e la paroxetina, che ha un'emivita di 21 ore e possiede le più potenti attività anticolinergiche. La sindrome si può manifestare in un terzo dei pazienti che interrompono in modo improvviso la terapia ed è stata descritta anche in pazienti che non hanno assunto i farmaci per un solo weekend. Se un paziente che assume la venlafaxina o la paroxetina deve sospendere questi farmaci, dovrebbe ridurre lentamente la dose.

Nel caso della paroxetina, la dose dovrebbe essere ridotta di 10 mg alla settimana fino a raggiungere una dose di 10 mg, dopo la quale il paziente dovrebbe assumere 5 mg al giorno per una settimana prima di interrompere del tutto il farmaco. La sertralina ha un'emivita più lunga ed è molto meno probabile che causi sintomi da sospensione. La fluoxetina è il farmaco che ha minore probabilità di essere associato con questa sindrome, perché l'emivita del suo metabolita è molto più lunga. Pertanto la fluoxetina è stata usata in alcuni casi per trattare la sindrome da sospensione, anche se questa sindrome tende ad autolimitarsi e di solito si risolve dopo 2-3 settimane senza alcun trattamento.

questa pagina è citata su wikipedia enciclopedia libera


15 dicembre 2007

La teoria dell'attaccamento in psicodinamica

Teoria dell'attaccamento . Un sicuro attaccamento tra la madre e il figlio nell'infanzia influenza la capacità delle persone di formare relazioni sane nella vita. Il processo di attaccamento si realizza in ogni gruppo sociale umano, e può essere definito come il tono emozionale che si forma fra il bambino in corso di sviluppo e chi si occupa di lui ed è caratterizzato dalla continua ricerca da parte del bambino di quella persona, dall'incessante necessità di contatto fisico e dal desiderio di rimanerle vicino. Fin dal primo mese di vita, pur con qualche variabilità individuale, i neonati cominciano a manifestare un comportamento di attaccamento finalizzato a favorire la vicinanza fisica alle persone alle quali sono legati.

Lo psicoanalista inglese John Bowlby (1907-1990) elaborò una teoria secondo la quale la realizzazione di un normale processo di attaccamento è fondamentale affinché possa compiersi un sano sviluppo. Secondo Bowlby, l'attaccamento si attua quando vi sia "un caldo, intimo e continuo rapporto con la madre da cui entrambi traggano soddisfazione e gioia". I neonati tendono ad attaccarsi ad una sola persona, ma sono possibili anche più legami e l'oggetto dell'attaccamento può essere il padre o un suo sostituto. L'attaccamento è un fenomeno che si compie gradualmente; ingenera il desiderio della vicinanza della persona prediletta, che è considerata più forte, grande e capace di ridurre l'ansia o l'angoscia. L'attaccamento produce un senso di sicurezza nel neonato. E' un processo facilitato dall'interazione tra madre e figlio, ed il tempo complessivo trascorso insieme è un fattore meno importante rispetto all'intensità dell'interazione reciproca. (Vedi anche il post su i principali Autori della teoria dell'attaccamento)

Segnali indicatori
Quelli che si definiscono, nell'ambito di tale teoria, "segnali indicatori" sono segni nel neonato che provocano o evocano una risposta comportamentale nella madre. Il segnale primario è il pianto. Ci sono tre tipi di pianto: quello indicativo di fame (il più frequente), quello di irritazione o quello di dolore. Alcune madri sono capaci di distinguerli, ma molte di esse, generalizzando, ritengono che il pianto per fame rappresenti dolore, frustrazione o irritazione. Altri segnali indicatori che consolidano il processo di attaccamento sono il sorriso, il gorgoglio, gli sguardi. Il suono di una voce umana adulta può evocare tali segnali indicatori.

Le fasi dell'attaccamento

Nella prima fase, talora definita stadio del pre-attaccamento (dall'epoca della nascita sino a 8 o 12 settimane), il bambino si rivolge alla madre, la segue con lo sguardo, si volta in direzione della voce materna e si muove ritmicamente al suono di quella. Nella seconda fase, talora definita di attaccamento in formazione (da 8 o 12 settimane e sino a 6 mesi di vita), il neonato sviluppa un attaccamento nei confronti di una o più persone dell'ambiente. Nella terza fase, talora definita di attaccamento compiuto (da 6 mesi a 2 anni d'età), il bambino piange e manifesta altri segni di disagio, malessere, sofferenza quando venga separato da chi lo accudisce o dalla madre; in alcuni bambini questo comportamento può svilupparsi precocemente, già sin dal terzo mese di vita. Al ritorno della madre, il bambino cessa di piangere e l'abbraccia, come se volesse essere ancora più certo del suo ritorno. Talora, la semplice vista della madre dopo una separazione è sufficiente perché il bambino cessi di piangere. Nella quarta fase (oltre i 24 mesi d'età), la figura materna è percepita come indipendente e si stabilisce un rapporto più complesso tra madre e figlio.

Separazione

La separazione dalla figura di attaccamento può produrre o meno un'intensa ansia, in funzione del grado di sviluppo raggiunto dal bambino e della fase dell'attaccamento in atto.
L'ansia di separazione è una forma di ansia reattiva, espressa come un pianto continuo o irritabilità che insorge in un bambino che vive isolato o separato dalla propria madre o da colui che lo accudisce. Il fenomeno ha massima incidenza nell'età compresa tra 10 e 18 mesi e scompare generalmente verso il termine del terzo anno. Qualcosa di analogo, l'ansia per l'estraneo, può manifestarsi un po' più precocemente (intorno agli 8 mesi di età). Si tratta di un sentimento di ansia reattiva evocata dalla presenza di una persona diversa da colui che si occupa del bambino.

La teoria dell'ansia secondo Bowlby sostiene che il sentimento di disagio provato dal bambino durante una separazione è percepito e interiorizzato come ansia ed è il paradigma del sentimento d'ansia. Qualunque stimolo provochi allarme e incuta timore nel bambino evoca segnali indicatori (p.es., il pianto) che inducono la madre a reagire con un comportamento reattivo di protezione nei confronti del bambino, abbracciandolo e rassicurandolo. La capacità della madre di alleviare l'ansia o la paura del bambino ha un valore fondamentale nell'accrescere l'attaccamento nel neonato. Il bambino prova un senso di sicurezza, l'opposto dell'ansia, quando la madre gli è vicina e pertanto non avverte paura. Quando la madre non è disponibile perché fisicamente assente o per problemi di natura mentale, il bambino sviluppa ansia.

In accordo con la teoria di Bowlby, i comportamenti di attaccamento persistono durante l'intera esistenza. Studi clinici hanno riportato il comportamento di attaccamento nell'infanzia avanzata, nell'adolescenza e nell'età adulta. Studenti per la prima volta lontani da casa stabiliscono soddisfacenti adattamenti sociali, se i primi attaccamenti con coloro che si occupavano di loro erano saldi. La scarsa autostima, la povertà delle relazioni sociali e la vulnerabilità emotiva allo stress sono caratteristiche associate al mancato compimento di validi processi di attaccamento durante il primo anno di vita.

Gli esseri umani mantengono comunque l'attaccamento nei riguardi dei propri genitori, indipendentemente dal fatto che il processo precoce si sia realizzato in modo ottimale. Nelle diverse età della vita, l'attaccamento si può manifestare nei riguardi di molte altre persone soprattutto quando l'attaccamento al genitore sia stato labile o inadeguato. Tali figure di attaccamento svolgono un ruolo parentale e possono essere guida o persino terapeutici per il soggetto. Grazie al sentimento di fiducia che sanno ispirare, queste figure offrono una base di sicurezza da cui la persona trae fiducia in se stessa e nella propria capacità di affrontare il mondo esterno. In tal modo, le nuove figure che divengono oggetto di attaccamento favoriscono esperienze emozionali correttive.
I legami affettivi che si instaurano più tardivamente tra i bambini e le persone diverse dai loro genitori mantengono i caratteri propri del processo di attaccamento. La condivisione di esperienze è importante in un'ampia varietà di legami di attaccamento, come, ad esempio, quelli che si stabiliscono fra fratelli, amici, parenti e coniugi. Ciò che rende unico il legame di attaccamento in età adulta è il fatto che fornisce la sensazione di essere in grado di dare qualcosa. L'assenza di una figura di attaccamento crea isolamento o ansia. Le relazioni affettive costituiscono dunque un elemento di fondamentale importanza al fine del mantenimento di una stabilità emozionale durante l'intera esistenza.

Perdita degli attaccamenti

Le reazioni di una persona alla morte di un genitore o del coniuge dipendono dalla natura dell'attaccamento pregresso e presente nei riguardi della figura perduta. Qualora manchi un'evidente reazione di lutto, la causa può essere rappresentata da un vero e proprio rifiuto dell'accaduto e dall'assenza di intimità del rapporto. È addirittura possibile che venga coscientemente elaborata una raffigurazione idealizzata della figura del defunto. Le persone che non mostrano reazioni di lutto tentano di presentare se stesse come personalità indipendenti, per le quali legami e attaccamento hanno scarso valore.
Talvolta, tuttavia, l'interruzione dei rapporti di attaccamento può essere traumatica. La morte di un genitore o del coniuge può precipitare un disturbo depressivo o persino indurre al suicidio alcune persone. Analogamente, la morte del coniuge aumenta la probabilità che il coniuge sopravvissuto manifesti turbe fisiche o mentali nel corso dell'anno successivo alla perdita subita. Spesso lo sviluppo di una sindrome depressiva o di altri stati disforici è associato a un rifiuto da parte di una persona significativa per la vita di un soggetto.

DISTURBI DELL'ATTACCAMENTO

I disturbi dell'attaccamento sono caratterizzati da una patologia biopsicosociale che deriva dalla deprivazione della figura materna, dall'assenza di cure parentali e di interazione con la madre o chi ha il compito di accudire il neonato. Le sindromi nelle quali si presenta il disturbo d'ansia di separazione, il disturbo evitante di personalità, i comportamenti delinquenziali, i problemi scolastici e l'intelligenza a un livello borderline sono stati attribuiti a esperienze negative di attaccamento. Quando le prestazioni materne risultino insufficienti, a causa di una malattia mentale della stessa madre, di una prolungata istituzionalizzazione del bambino, o della perdita dell'oggetto primario di attaccamento, il bambino riporta un danno emotivo. Originariamente Bowlby sostenne che questo tipo di danno è permanente e immodificabile; tuttavia, successivamente egli rivide le proprie teorie, riconoscendo l'importanza del periodo in cui si è verificato l'evento di separazione, il tipo e l'entità della separazione, nonché il livello di sicurezza soggettiva raggiunto dal bambino prima della separazione (e, aggiungeremmo, l'occasione di ricostruire legami affettivi significativi in qualunque periodo della vita).

Le applicazioni della teoria dell'attaccamento in psicoterapia sono numerose. Se un paziente si dimostra capace di legarsi a un terapista, si osserva un effetto a tipo base sicura. Il paziente può quindi essere in grado di affrontare rischi, dissimulare i sentimenti d'ansia ed esibire nuovi modelli di comportamento che altrimenti non sarebbero stati possibili. I pazienti i cui disturbi sono riferibili alla mancata creazione di uno specifico rapporto di attaccamento nella prima infanzia, possono stabilirlo nel periodo iniziale della psicoterapia, con benefici effetti.
I pazienti la cui patologia origina da esagerati attaccamenti in età precoce possono tentare di riprodurre quei rapporti abnormi nell'ambito della psicoterapia. Il compito del medico consiste nel rendere il paziente capace di riconoscere in quale modo quelle esperienze precoci abbiano interferito con la sua capacità di raggiungere l'indipendenza personale.

leggi anche il post di introduzione alla terapia psicodinamica

13 dicembre 2007

Il culto e il gruppo

I culti sono gruppi carismatici che possono influenzare negativamente i partecipanti, portandoli in ultima analisi in contatto con il sistema di salute mentale. I culti sono caratterizzati da un sistema di credenze intensamente radicate e da un'ideologia imposte ai loro membri, da un elevato livello di coesione di gruppo che in pratica impedisce la libertà di scelta dei membri di lasciare il gruppo e da una profonda influenza sul comportamento dei membri, che può includere franchi sintomi psichiatrici, compresi disturbi psicotici.

La maggior parte dei potenziali membri di culti è costituita da giovani, adolescenti oppure da individui che stanno combattendo per stabilire la propria identità. Essi sono attirati verso il culto da false promesse di benessere emotivo e di guida che le persone in questione stanno cercando. I membri del culto sono incoraggiati a fare proselitismo e a portare nuovi membri nel gruppo. Sono spesso spinti a rompere i legami con i familiari e gli amici e a socializzare solo con altri membri del gruppo.

I culti sono invariabilmente guidati da personalità carismatiche, che sono spesso spregiudicate nella ricerca di guadagno finanziario, sessuale e di potere e nella loro insistenza sulla conformità al sistema di credenze ideologiche del culto, che può avere forti connotati religiosi, pseudo religiosi o anche pseudo scientifici.

La exit terapia è stata sviluppata per aiutare i membri di un culto a uscire dal gruppo, fornendo legami emozionali con persone esterne al culto.

Fonte: Kaplan & Sadock, Psichiatria, Centro Scientifico Internazionale

leggi il post sulle dinamiche dei gruppi e gruppi in assunti di base



Anaffettività

"Drammi legati ai vuoti affettivi, ombre inquietanti dell'esistenza. Ogni volta che leggo di questi drammi dell'esistenza umana, mi sento impotente e non nego che la fiducia negli esseri umani vacilla. Poi la necessita' di esserci..."

http://blogfriends.splinder.com/post/15089411/AnaffettivitÃ

"...Il grande cambiamento: il branco che diventa gruppo, l'affiliazione che diventa fratellanza."

http://rossovenexiano.splinder.com/post/15099485

12 dicembre 2007

Nevrastenia ('esaurimento nervoso')

II termine nevrastenia (o neuroastenia) venne introdotto nel XIX° secolo dal neuropsichiatra americano George Miller Beard, che lo utilizzò per indicare una condizione caratterizzata da fatica cronica e disabilità. (Leggi anche la pagina del sito sui disturbi depressivi)

Il termine nevrastenia ("esaurimento nervoso") non viene usato molto spesso, ma appare nella letteratura psichiatrica ed è un'entità diagnostica inclusa nella decima revisione ICD-10.

La nevrastenia è caratterizzata da un'ampia varietà di segni e sintomi. I reperti più comuni sono debolezza e fatica cronica, dolori e dolenzie e ansia generale o "nervosismo".

Si descrivono due tipi di disturbo, sostanzialmente sovrapposti.

In un tipo, l'aspetto principale è una lamentela di eccessiva fatica dopo uno sforzo mentale, spesso associata a una certa riduzione delle prestazioni lavorative o dell'efficienza con cui vengono affrontati i compiti della vita quotidiana. La faticabilità mentale è tipicamente descritta come un'intrusione spiacevole di associazioni o ricordi che distraggono il paziente, difficoltà a concentrarsi e inefficienza del processo del pensiero.

Nell'altro tipo, l'enfasi è posta sulle sensazioni di debolezza corporea o fisica e di esaurimento dopo uno sforzo anche minimo, accompagnata da dolori muscolari e incapacità a rilassarsi.

In entrambi i tipi sono comuni altre sensazioni fisiche spiacevoli, come vertigini, cefalea tensiva e un senso di generale instabilità. Possono essere presenti timori relativi alla riduzione del benessere mentale e corporeo, irritabilità, anedonia e vari gradi di depressione e ansia. Il sonno è spesso disturbato nelle fasi iniziali e intermedie, ma può anche essere presente un'importante ipersonnia.

In senso generale, la dizione 'esaurimento nervoso' è più frequentemente riferibile all'esistenza di una condizione clinica di depressione o di disturbo d'ansia (vedi).


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Altri approfondimenti

Diagnosi differenziale

La nevrastenia deve essere differenziata dai disturbi d'ansia, dal disturbo depressivo e dai disturbi somatoformi, che comprendono il disturbo di somatizzazione, il disturbo di conversione, l'ipocondria, il disturbo di dismorfismo corporeo e il disturbo algico. Poiché moltissimi segni e sintomi della nevrastenia si sovrappongono a quelli di tali disturbi, la diagnosi differenziale può essere estremamente difficile. Ad esempio, i pazienti con disturbo d'ansia non raramente hanno una sintomatologia depressiva; i pazienti con ipocondria spesso lamentano ansia; i pazienti con disturbo di dismorfismo corporeo possono avere lamentele somatiche.

I segni fondamentali della nevrastenia sono un'enfasi del paziente sulla faticabilità e la debolezza e la preoccupazione per la riduzione dell'efficienza mentale e fisica (a differenza dei disturbi somatoformi, in cui le lamentele corporee e la preoccupazione per la malattia fisica predominano il quadro clinico).

Decorso e prognosi

La nevrastenia si manifesta più spesso durante la media età. Se non trattata, di solito ha un decorso cronico e i pazienti possono diventare incapacitati da uno o più sintomi per cui tutte le aree del funzionamento diventato compromesse. Nell'età adulta, le prestazioni lavorative si deteriorano oppure i pazienti possono diventare così disabili da non riuscire più a lavorare. Analogamente, vi sono alterazioni nelle relazioni sociali, coniugali e interpersonali.

Trattamento

Il concetto fondamentale dell'attuale trattamento della nevrastenia è la comprensione da parte del medico che i sintomi del paziente non sono immaginari. I sintomi sono obiettivi e sono prodotti dalle emozioni che influenzano il sistema nervoso autonomo, che a sua volta influenza le funzioni dell'organismo. Lo stress può causare modificazioni strutturali nei sistemi organici e le sue conseguenze possono essere pericolose. La terapia, pertanto, deve iniziare con accurate indagini mediche per determinare se i sintomi somatici di un paziente sono trattabili e in tal caso quale trattamento probabilmente determinerà i migliori risultati. I pazienti dovrebbero essere rassicurati che la somministrazione della terapia (analgesici ecc.) per alleviare i sintomi medici avrà successo, ma solo quando associata a interventi psicoterapeutici. I pazienti devono essere aiutati a riconoscere gli stress nella loro vita e i meccanismi utili per affrontarli, per comprendere a fondo le caratteristiche dell'interazione tra la mente e il corpo. Senza tale psicoterapia orientata all'insight, è verosimile che la condizione nevrastenica proseguirà.

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Nell'ICD-10, la nevrastenia è classificata fra le nevrosi ( i disturbi nevrotici).
Secondo l'attuale nosologia americana, tuttavia, la nevrastenia non è considerata un'entità diagnostica distinta.
Nella quarta edizione del DSM-IV, la nevrastenia è classificata come disturbo somatoforme indifferenziato.

Il disturbo è un esempio delle differenze culturali che influenzano la classificazione e le manifestazioni delle malattie. La nevrastenia è una condizione accettata in Europa e Asia, dove è caratterizzata da fatica, cefalea, insonnia e altre vaghe lamentele somatiche e si ritiene che derivi da stress cronico piuttosto che da conflitti psicologici inconsci. In molte culture (soprattutto in Cina), in cui le persone non accettano di essere classificate come affette da disturbi mentali, la nevrastenia è una delle diagnosi preferite. Pertanto, il disturbo è più comunemente diagnosticato in Asia orientale.

Questo disturbo si manifesta in associazione ad altre condizioni, come ansia, depressione e disturbi somatoformi, e non è stato sufficientemente studiato come disturbo indipendente.

Secondo Beard, la causa della nevrastenia era "l'esaurimento nervoso", che imputava alla deplezione di "nutrienti" nelle cellule nervose (neuroni). Tale deplezione derivava dallo stress, quale l'eccessivo lavoro. Beard riteneva che il disturbo avesse una causa fisiologica in cui "il sistema nervoso è svuotato della sua energia come una batteria a basso voltaggio parzialmente scaricata". Beard postulava una teoria della "diatesi nervosa", secondo cui ogni persona ha una specifica vulnerabilità che, quando sottoposta a un'influenza ambientale stressante, permette ai sintomi della nevrastenia di svilupparsi. Le componenti ambientali potevano essere biologiche (infezioni) o psicologiche (morte di un congiunto).

Freud concordava con Beard sul fatto che vi fosse un coinvolgimento dello stress, ma considerava la nevrastenia la conseguenza di un disturbo del funzionamento sessuale (una delle nevrosi), specificatamente dell'inadeguata scarica dell'energia sessuale che avveniva quando la masturbazione sostituiva il rapporto sessuale normale. Gli psicoanalisti dopo Freud hanno considerato la nevrastenia una reazione a fattori inconsci come sentimenti di rifiuto, bassa autostima, senso di inutilità e rabbia repressa.

Nota importante:
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9 dicembre 2007

Sintomi della depressione

Un umore depresso e una perdita di interesse o di piacere sono i sintomi chiave della depressione. I pazienti possono dire di sentirsi tristi, impotenti, a terra o inutili. Per il soggetto l'umore depresso ha spesso una qualità distinta che lo differenzia dalle normali emozioni di tristezza o dolore. I pazienti spesso descrivono il sintomo della depressione come un angosciante dolore emozionale e si lamentano talvolta di essere incapaci di piangere, un sintomo che si risolve progressivamente quando migliorano.

(Leggi anche la pagina del sito sulla depressione)

Clinicamente per fare diagnosi di depressione (nello specifico di depressione maggiore, o grave) devono essere presenti cinque (o più) dei seguenti sintomi durante un periodo di 2 settimane, e questi sintomi rappresentano un cambiamento rispetto al precedente livello di funzionamento; almeno uno dei sintomi è costituito da (1) umore depresso o (2) perdita di interesse o piacere.

(1) umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno, come riportato dal soggetto (p. es., si sente triste o vuoto) o come osservato da altri (p. es., appare incline al pianto).

(2) marcata diminuzione di interesse o piacere per tutte, o quasi tutte, le attività per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno (come riportato dal soggetto o come osservato da altri)

(3) significativa perdita di peso, in assenza di una dieta, o significativo aumento di peso (p. es., un cambiamento di più del 5% del peso corporeo in un mese), oppure diminuzione o aumento dell'appetito quasi ogni giorno.

(4) insonnia o ipersonnia quasi ogni giorno

(5) agitazione o rallentamento psicomotorio quasi ogni giorno (osservabile dagli altri, non semplicemente sensazioni soggettive di irrequietezza o rallentamento)

(6) falicabilità o mancanza di energia quasi ogni giorno

(7) sentimenti di autosvalutazione oppure sentimenti eccessivi o inappropriati di colpa (che possono essere deliranti) quasi ogni giorno (non semplicemente autoaccusa o sentimenti di colpa per il fatto di essere ammalato)

(8) diminuzione della capacità di pensare o concentrarsi, o difficoltà a prendere decisioni , quasi ogni giorno (come impressione soggettiva o per osservazione di altri)

(9) ricorrenti pensieri di morte (non solo paura di morire), ricorrente ideazione suicida senza elaborazione dì piani specifici, oppure un tentativo di suicidio o l'elaborazione di un piano specifico per commettere suicidio.


francesco giubbolini, neuropsichiatra - firenze siena fgiubbolini@gmail.com

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Circa due terzi di tutti i soggetti depressi prendono in considerazione il suicidio e dal 10 al 15% lo mette in atto. Tuttavia i pazienti depressi sembrano talvolta ignari della loro depressione e non lamentano un'alterazione dell'umore, sebbene presentino un distacco dalla famiglia, dagli amici e da attività che precedentemente li interessavano. Pressoché tutti i soggetti depressi (97%) si lamentano per una riduzione delle energie; trovano difficile portare a termine i compiti, hanno difficoltà scolastiche e lavorative e ridotta motivazione a intraprendere nuovi progetti. L'80% circa dei pazienti lamenta disturbi del sonno, soprattutto precoce risveglio mattutino (cioè insonnia terminale) e risvegli multipli durante la notte, durante i quali i pazienti rimuginano sui loro problemi. Molti hanno una riduzione dell'appetito e perdita di peso, ma altri presentano aumento dell'appetito, aumento di peso e ipersonnia. Questi pazienti vengono clas­sificati dal DSM-IV con aspetti atipici; questa versione della depressione è anche nota come disforia isteroide.

L'ansia è un sintomo comune di depressione e colpisce almeno il 90% di tutti i depressi. I vari cambiamenti nell'assunzione di cibo e nel riposo possono aggravare malattie mediche coesistenti, come diabete, ipertensione, bronco­pneumopatia cronica ostruttiva e cardiopatia. Altri sintomi vegetativi includono cicli mestruali anormali e riduzione di interesse e di prestazione nelle attività sessuali. I problemi sessuali possono talvolta portare a consulti erronei, come consulenze matrimoniali o terapie sessuali, se il medico non riconosce il disturbo depressivo sottostante. L'ansia (compresi gli attacchi di panico), l'abuso di alcool e i disturbi somatici (come stipsi e cefalea) spesso complicano il trattamento della depressione. Il 50% circa di tutti i pazienti descrive una variazione diurna nei sintomi, con una maggiore gravità al mattino e una riduzione dei sintomi alla sera. I sintomi cognitivi comprendono racconti soggettivi di incapacità di concentrazione (84% dei soggetti in uno studio) e difficoltà di pensiero (67% in un altro studio).

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6 dicembre 2007

Galimberti, Il Corpo


IL CORPO IN OCCIDENTE (da: Galimberti, Il Corpo)

"...L'anima è in sommo grado simile a ciò che è divino, immortale, intelligibile, uniforme, indissolubile ... "

Umberto Galimberti presenta la nuova edizione ampliata di Il corpo, un testo già famoso, finalmente aggiornato al dibattito in corso. "Il nostro corpo è diventato il luogo della nostra falsificazione."

In cosa differisce questa edizione di Il corpo dalla precedente?

Umberto Galimberti:
E' sostanzialmente raddoppiata. La prima uscì vent'anni fa e, con le sue dodici edizioni, ebbe un grande successo. Però lo dovevamo rinnovare, perché i tempi sono cambiati, e sono cambiati proprio nell'accentuazione della corporeità. Il corpo degli anni ottanta si riferiva a un corpo problematizzato, un corpo in cui si trattava di stabilire se questa nozione si riferisse all'organismo, alla carne da redimere negli scenari religiosi o agli organismi da sanare in chiave medica.E oggi?Oggi il corpo è diventato semplicemente un manichino, qualcosa di completamente separato da noi. La gente lo tratta come se fosse un oggetto che si allestisce, che si costruisce, esattamente come se fosse una vetrina. E' quindi diventato il luogo della nostra falsificazione. Chi siamo, probabilmente, non lo sappiamo più neanche noi. Quindi, in cambio di quel niente che è diventata la nostra faccia, esponiamo un corpo su cui lavora quasi esclusivamente il sistema della moda. Un corpo confezionato che non coincide più con noi. Rispetto agli anni ottanta, il corpo di oggi è molto abbellito, ma è falsificato, perché non ci riproduce. Continua a leggere l'intervista.

GAD (Ansia generalizzata)

La quarta edizione del DSM-IV definisce il disturbo d'ansia generalizzata (o GAD) come un'ansia o preoccupazione eccessiva riguardo numerosi eventi o attività per la maggior parte del tempo durante un periodo di almeno 6 mesi.

La preoccupazione è difficile da controllare ed è associata a sintomi somatici quali tensione muscolare, irritabilità, difficoltà legate al sonno e irrequietezza. L'ansia non ha per oggetto caratteristiche di un altro disturbo, non è provocata dall'uso di sostanze o da una condizione medica generale e non si manifesta solo durante un episodio di disturbo dell'umore o psichiatrico. L'ansia è difficile da controllare, è causa di disagio soggettivo e provoca limitazioni in aree importanti dell'esistenza della persona.

Si tratta di una condizione comune: stime ragionevoli per la sua prevalenza a un anno variano dal 3 all'8%. Il disturbo è probabilmente quello che più frequentemente si associa a un altro disturbo mentale, di solito fobia sociale, fobia specifica, disturbo di panico o un disturbo depressivo.

L'età d'esordio è difficile da definire perché la maggior parte dei pazienti riferisce di essere stata ansiosa sin da quando può ricordarsi. I pazienti di solito arrivano all'attenzione del medico intorno ai 20 anni, anche se il primo contatto con un medico può avvenire a ogni età. Solo un terzo dei pazienti con disturbo d'ansia generalizzato cerca il trattamento psichiatrico. Molti pazienti vanno dai medici di famiglia, dagli internisti, dai cardiologi, dai pneumologi o dai gastroenterologi, cercando un trattamento per la componente somatica del disturbo.

La causa del disturbo non è nota. Secondo la definizione corrente il disturbo probabilmente colpisce un gruppo eterogeneo di pazienti. Forse perché un certo grado di ansia è normale ed adattativo, è difficile differenziare l'ansia normale dall'ansia patologica e i fattori causali biologici da quelli psicosociali. I fattori biologici e psicosociali probabilmente agiscono insieme.

I criteri diagnostici del DSM-IV comprendono criteri che aiutano i medici a differenziare tra GAD, ansia normale (vedi) e altri disturbi mentali. La distinzione con l'ansia normale è sottolineata dall'uso nei criteri delle espressioni "eccessiva" e "difficile da controllare" e dalla specificazione che i sintomi causano notevole compromissione e disagio.

I sintomi primari del GAD sono l'ansia, la tensione motoria, l'iperattività autonomica e la vigilanza cognitiva.

L'ansia è eccessiva e interferisce con gli altri aspetti della vita del paziente.
La tensione motoria si manifesta più comunemente come tremore, agitazione e cefalea. L'iperattività autonomica si manifesta tipicamente con tachipnea, eccessiva sudorazione, palpitazioni e vari sintomi gastrointestinali.
La vigilanza cognitiva si evidenzia attraverso l'irritabilità del paziente e la facilità con cui questi si spaventa.

Quasi sempre i pazienti con GAD cercano aiuto da un medico di famiglia o da un internista accusando sintomi somatici. Oppure si recano da uno specialista riferendo sintomi specifici. Raramente si trova una malattia non psichiatrica specifica e i pazienti manifestano comportamenti diversi nel rivolgersi ai medici. Alcuni accettano una diagnosi di disturbo d'ansia generalizzato e il trattamento appropriato; altri cercano ulteriori consulti medici per i loro problemi.

La diagnosi differenziale comprende tutte le condizioni mediche che possono causare ansia.

Gli accertamenti medici devono comprendere esami ematochimici generali, un elettrocardiogramma (ECG) e test di funzionalità tiroidea. Il medico deve escludere l'intossicazione da caffeina, l'abuso di stimolanti, l'astinenza dall'alcool o da sedativi, ipnotici ed ansiolitici.

L'esame delle condizioni mentali e l'anamnesi dovrebbero essere rivolti a esplorare le possibilità diagnostiche del disturbo di panico (DAP), delle fobie e del disturbo ossessivo-compulsivo.
In genere i pazienti con DAP si rivolgono prima a un medico, sono più incapacitati dal loro disturbo, hanno presentato un esordio improvviso dei sintomi e sono meno preoccupati dai loro sintomi somatici rispetto a quelli con disturbo d'ansia generalizzato.

Distinguere il disturbo d'ansia generalizzato dal disturbo depressivo maggiore e dal disturbo distimico può essere difficile. In effetti i disturbi spesso coesistono.

Altre possibilità diagnostiche sono il disturbo dell'adattamento con ansia, l'ipocondria, il disturbo di somatizzazione e i disturbi di personalità.

DECORSO E PROGNOSI
A causa dell'elevata incidenza di disturbi mentali coesistenti nei pazienti il decorso clinico e la prognosi sono difficili da predire. Tuttavia alcuni dati indicano che taluni eventi della vita sono associati con l'esordio del disturbo; la presenza di vari eventi vitali negativi aumenta notevolmente la possibilità di sviluppo del disturbo. Per definizione, il disturbo d'ansia è una condizione cronica che può durare tutta la vita. Fino al 25% dei pazienti finisce per avere anche un disturbo di panico. Un'ulteriore alta percentuale di pazienti avrà un disturbo depressivo maggiore.

TRATTAMENTO
Il trattamento più efficace dei pazienti è probabilmente quello che associa gli approcci psicoterapeutico, eventualmente farmacologico e di sostegno. Il trattamento può richiedere molto tempo al medico coinvolto, indipendentemente dal fatto che sia uno psichiatra, un medico generico o un altro specialista.

Psicoterapia
La maggior parte dei pazienti presenta una netta riduzione dell'ansia quando ha l'opportunità di discutere le proprie difficoltà con un medico attento ed empatico. Se il medico identifica situazioni esterne che provocano ansia, può essere in grado - da solo o con l'aiuto dei pazienti o delle loro famiglie - di modificare l'ambiente e pertanto ridurre le pressioni stressanti. Una riduzione nei sintomi spesso consente ai pazienti di funzionare efficacemente nel loro lavoro quotidiano e nelle relazioni, cosa che fornisce nuove soddisfazioni e gratificazioni che sono esse stesse terapeutiche.
La prospettiva psicoanalitica è legata al fatto che in certi casi l'ansia è un segnale di turbolenza inconscia che merita di essere studiata. L'ansia può essere normale, adattativa. maladattativa, troppo intensa o troppo blanda a seconda delle circostanze. L'ansia appare in numerose situazioni nel corso della vita; in molti casi, la riduzione dei sintomi non è la modalità d'azione più appropriata.

Per i pazienti psicologicamente attenti e motivati a capire le fonti della loro ansia, la psicoterapia può essere il trattamento di scelta.

La psicoterapia psicodinamica parte dall'assunto che l'ansia può aumentare se il trattamento è efficace. Lo scopo dell'approccio dinamico può essere aumentare la tolleranza all'ansia del paziente (definita come capacità di avvertire ansia senza doverla scaricare), piuttosto che eliminare l'ansia. Ricerche empiriche indicano che molti pazienti che sono stati efficacemente trattati con psicoterapia possono continuare ad avvertire ansia dopo aver terminato la psicoterapia. Tuttavia l'aumentata padronanza dell'ego consente loro di usare il sintomo ansia come segnale per riflettere sulle lotte interne e accrescere l'introspezione e la comprensione. Un approccio psicodinamico al paziente con disturbo d'ansia generalizzato presuppone una ricerca delle paure sottostanti del paziente.

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ultima modifica agosto 2008