30 novembre 2007

Cento post Le relazioni d'amore


Per te darei quello che di più caro ho.

Ciò che non ho... lo inventerei ogni giorno.
La mia anima sarebbe la tua.
Le mie labbra il tuo pane.
Il mio corpo la tua casa.
La mia mente la tua fantasia.
Sarei mille donne in una sola.
Sarei donna solo per te.
Sarei acqua che ti disseta.
Fuoco che ti scalda.
Il battito del tuo cuore sarebbe il mio respiro,
vorrei essere aria nei tuoi polmoni,
sangue nelle tue vene,
energia nella tua testa,
leggerezza nel tuo cuore.
Vorrei essere il sorriso nella rabbia.
La forza nel dolore.
Vorrei colorare ogni tuo sogno
e cancellare via le ombre.
Farei cadere ogni notte milioni di stelle
per i tuoi desideri.
Vorrei essere il primo dei tuoi desideri.


Alessandra, Siena 17.1.04

29 novembre 2007

Isteria, o Disturbo di Conversione

Leggi la pagina del sito in merito a:



28 novembre 2007

Psicosomatica: Disturbo di Somatizzazione

Nell'ambito di quella che si definisce comunemente medicina psicosomatica, i disturbi somatoformi sono caratterizzati da sintomi fisici indicativi di una condizione medica, che tuttavia non sono del tutto spiegati dalla condizione medica, dall'uso di sostanze o da un altro disturbo mentale. I sintomi riferiti sono sufficientemente gravi da determinare un significativo disagio o una compromissione del funzionamento sociale o lavorativo o di altro tipo del paziente. Il medico deve giudicare se l'esordio, la gravità e la durata dei sintomi siano sufficientemente correlati a fattori psicologi da consentire una diagnosi di disturbo somatoforme, tale da poter considerare dunque il problema nei termini della ' medicina psicosomatica '.

Nel DSM-IV sono riconosciuti cinque specifici disturbi somatoformi:

disturbo di somatizzazione, caratterizzato da molteplici disturbi fisici che interessano molti sistemi d'organo;
disturbo di conversione, caratterizzato da uno o due sintomi neurologici;
ipocondria (vedi), caratterizzata non tanto da un sintomo specifico quanto dalla convinzione del paziente di avere qualche specifica malattia;
disturbo di dismorfismo corporeo, caratterizzato dalla falsa convinzione o dall'esagerata percezione che qualche parte del corpo presenti un difetto;
disturbo algico, caratterizzato da sintomatologia dolorosa che può essere semplicemente correlata a fattori psicologici oppure significativamente esacerbata da fattori psicologici.

DISTURBO DI SOMATIZZAZIONE

Secondo il DSM-IV, il disturbo di somatizzazione è caratterizzato da molteplici sintomi somatici che non possono essere adeguatamente spiegati sulla base dell'esame obiettivo o di esami di laboratorio. Di solito esordisce prima dei 30 anni, ma può persistere per anni, e si distingue per la presenza di "una combinazione di dolore e sintomi gastrointestinali, sessuali e pseudoneurologici". Il disturbo di somatizzazione differisce dagli altri disturbi somatoformi per la molteplicità dei sintomi e dei sistemi d'organo interessati (ad es., gastrointestinale e neurologico).

Il disturbo è cronico ed è associato a importante disagio psicologico, compromissione del funzionamento sociale e lavorativo e comportamento volto a un'eccessiva ricerca di aiuto medico.
Il disturbo di somatizzazione è noto fin dai tempi dell'antico Egitto. Un primo nome era isteria, una condizione che erroneamente si riteneva colpisse solo le donne (il termine "isteria" deriva dalla parola greca che definisce l'utero, hystera). Nel XVII secolo Sydenham riconobbe che i fattori psicologici, da lui definiti dispiaceri antecedenti, erano coinvolti nella patogenesi dei sintomi. Nel 1859 Briquet, un medico francese, osservò la molteplicità dei sintomi e dei sistemi d'organo affetti e descrisse il decorso solitamente cronico della malattia. Grazie a quelle acute osservazioni cliniche, il disturbo fu definito per un certo tempo sindrome di Briquet, anche se il termine "disturbo di somatizzazione" è diventato quello comunemente usato negli Stati Uniti sin dall'introduzione della terza edizione del DSM (DSM-III) nel 1980.

Numerosi studi hanno segnalato che il disturbo di somatizzazione spesso si associa ad altri disturbi mentali. Circa due terzi di tutti i pazienti con disturbo di somatizzazione hanno sintomi psichiatrici identificabili e fino a metà dei soggetti con disturbo di somatizzazione ha altri disturbi mentali. Le caratteristiche di personalità o i disturbi di personalità comunemente associati sono quelli caratterizzati da manifestazioni di rifiuto, paranoidi, di autofrustrazione e ossessivo compulsive.

La causa del disturbo di somatizzazione è sconosciuta. Le teorie eziopatogenetiche di tipo psicosociale interpretano i sintomi come un tipo di comunicazione sociale, il cui risultato è di evitare gli obblighi, di esprimere emozioni (ad es., rabbia verso il coniuge) o di simbolizzare un sentimento o una convinzione (ad es., un dolore intestinale).
Un'interpretazione comportamentale del disturbo di somatizzazione dà valore al fatto che l'insegnamento e l'esempio dei genitori e i costumi etnici possano insegnare ad alcuni bambini a somatizzare più di quanto facciano altri. Anche fattori sociali, culturali ed etnici possono essere coinvolti nello sviluppo dei sintomi del disturbo di somatizzazione.

Per la diagnosi di disturbo di somatizzazione si richiede che l'esordio dei sintomi avvenga prima dei 30 anni. Durante il decorso della malattia, il paziente deve avere riferito almeno quattro sintomi di dolore, due sintomi gastrointestinali, un sintomo della sfera sessuale e uno pseudoneurologico; nessuno di questi deve essere completamente giustificato dall'esame obiettivo o dagli esami di laboratorio.

I pazienti con disturbo di somatizzazione lamentano molti sintomi somatici e hanno lunghe e complicate anamnesi patologiche. Tra i sintomi più comuni sono la nausea e il vomito (diversi rispetto a quelli osservati nel corso della gravidanza), difficoltà di deglutizione, dolore agli arti superiori e inferiori, dispnea non correlata all'esercizio, amnesia e complicazioni della gravidanza e del ciclo mestruale. È anche comune il convincimento di essere stati malati per la maggior parte della vita.
I fattori di stress psicosociale e i problemi interpersonali sono predominanti; l'ansia e la depressione sono le condizioni psichiatriche prevalenti. Sono comuni le minacce di suicidio, ma di fatto il suicidio è raro: quando si verifica, è spesso associato ad abuso di sostanze. La storia clinica riferita dal paziente è spesso circostanziale, vaga, imprecisa, incoerente e disorganizzata. Classicamente, ma non sempre, il soggetto descrive i propri sintomi in modo drammatico, con emotività e in modo esagerato, con un linguaggio vivido e colorito. Può confondere le sequenze temporali e non distinguere chiaramente i sintomi attuali da quelli passati. I pazienti possono essere giudicati dipendenti, egocentrici, alla ricerca di ammirazione o elogio, oppure manipolatori.

Il disturbo di somatizzazione è comunemente associato ad altri disturbi mentali, come il disturbo depressivo maggiore, i disturbi di personalità, i disturbi correlati all'abuso di sostanze, il disturbo d'ansia generalizzato e le fobie. L'associazione fra questi disturbi e i sintomi cronici causa un aumento dell'incidenza di problemi coniugali, lavorativi e sociali.

Nota importante:

Le informazioni riportate in questo sito e le note cliniche riferite non possono in alcun modo sostituirsi al rapporto medico-paziente, né essere utilizzate senza l'esplicito parere del proprio medico di fiducia. Il presente sito non svolge infatti funzioni che possano essere considerate come sostitutive di qualsivoglia attività diagnostica nè terapeutica.

27 novembre 2007

Linee guida per la psicoterapia

Codici di etica e linee-guida per una buona pratica psicoterapeutica.
Gli anni Novanta hanno visto uno sforzo concentrato, volto alla professionalizzazione della psicoterapia. Vi può essere un paradosso nel tentativo di istituzionalizzare un'attività, una pratica che richiede un certo distacco dai costumi correnti della società. Anche se questo non appare come un impedimento, cercare di regolamentare un'attività varia come la psicoterapia può apparire scoraggiante. Non di meno, i principi etici della buona pratica sono comuni a tutte le forme di terapia.

I codici di pratica contengono sezioni sulla responsabilità dei professionisti ad offrire al paziente la terapia che può essere più efficace, sulla necessità di mantenere il segreto professionale e di non sfruttare i pazienti dal punto di vista sessuale o finanziario e di avere qualcuno che supervisioni il loro lavoro, che deve essere accompagnato da un aggiornamento costante.


La psicoterapia è probabilmente l'unica professione che ha sviluppato una posizione sfumata sulla pratica etica. Si può sostenere che la psicoterapia sia una delle professioni meno tecniche, basata come è sulla conversazione tra due persone e su elementi "normali" che solitamente accadono all'interno delle relazioni: sensazioni sensuali, giochi di potere, varie forme di coercizione e così via. La psicoterapia è speciale appunto perché basa la terapia proprio su questi aspetti che non sono, quindi, un prodotto secondario di un rapporto puramente professionale.

La psicoterapia rappresenta un'eccezione anche dal punto di vista etico in quanto opera una distinzione tra proibizioni esterne (rappresentate dal "Super-Io"), e i valori che permettono di am morbidire la severità del Super-Io, incorporandolo in un funzionamento più maturo dell'Io. Ponendo l'enfasi sullo sviluppo personale, sia per il terapeuta che per il paziente, essa persegue obiettivi propri della maturità: trattare gli altri come si desidererebbe essere trattati e "amare i propri pazienti", nel senso di avvicinarsi a loro con attenzione, tenerezza e rispetto (e, quando necessario, fermezza, in quanto tracciare dei limiti con mano ferma può essere un aspetto dell'amore).

Queste sono pretese ambiziose: se vengano mai raggiunte e come lo si possa valutare è un compito che spetta alla ricerca.

La psicoterapia come professione indipendente è nata da due discipline sorelle: la medicina e la psicologia clinica, ognuna delle quali è corredata da un insieme di principi etici. L'etica psicoterapeutica è fortemente basata sull'etica medica, che si è evoluta nel corso di due millenni: le due professioni si trovano in una posizione che permette mutue influenze. La pratica medica aspira ad essere "basata sulle prove" e questo ha chiare implicazioni di ordine etico.

Offrire un trattamento che non è di comprovata efficacia contravviene al principio di beneficenza, sebbene la non-maleficenza rimanga una responsabilità primaria (è molto peggio fare del male che non fare alcun bene). La necessità di una psicoterapia basata sulle prove viene sempre maggiormente riconosciuta come risultato diretto di questo principio.

Al contrario, la rivalutazione dei fenomeni di transfert e di controtransfert può aiutare la medicina a raggiungere una considerazione più matura del rapporto medico-paziente e di comprendere in modo più approfondito le sue mancanze e i suoi rischi.

Etica e psicoterapia sono inseparabili. Una terapia che sia buona dal punto di vista tecnico, sarà integra anche sul piano etico; e un corretto approccio etico ai pazienti apporterà sicuramente dei benefici terapeutici. Va sottolineata infine la necessità della ricerca psicoterapeutica al fine anche di sostenere la pratica etica.

gli altri post sul tema:
etica in psicoterapia
consenso informato
obiettivi in psicoterapia

26 novembre 2007

Gli obiettivi delle psicoterapie

La psicoanalisi ed il trattamento psicoanalitico emersero al termine del secolo dalla lotta tra la razionalità scientifica e il romanticismo. Nelle scienze naturali trionfavano la ragione, la logica e il rispetto per l'osservazione e le prove concrete. Per Freud, nato nello stesso anno in cui Darwin pubblicava L'origine delle specie, la psicologia rappresentava l'ultima frontiera: il progetto psicoanalitico rappresentò un tentativo di comprendere le forze irrazionali dell'inconscio in un contesto di razionalità analitica. Per Freud i valori della psicoanalisi erano identici a quelli della scienza: rispetto per la verità, sospetto per l'autorità, umiltà, attenta osservazione e il desiderio di rifiutare ogni teoria che non fosse comprovata.

Molti cambiamenti sono sopraggiunti nel corso di questo secolo. L'assolutismo della conoscenza scientifica è stato messo in discussione e sono stati tracciati collegamenti con le forze storiche e sociali. La base scientifica della psicoanalisi è stata messa in dubbio su diversi fronti, non per ultimo a causa dell'intrinseca difficoltà a stabilire dei "fatti" analitici, indipendenti dalla soggettività dell'analista. Il terapeuta non è più visto, come nelle prime formulazioni di Freud, come quello schermo neutrale sul quale viene proiettato l'inconscio del paziente, ma piuttosto come partecipante attivo in un contesto intersoggettivo o "campo bipersonale" al quale contribuiscono sia l'analista che il paziente, sebbene con modalità diverse.

Questo non significa che la psicoterapia abbia perso la sua "scientificità", nel senso che essa è ancora basata sulla ricerca obiettiva e sul rispetto per la verità, anche se non soddisfa i severi criteri di confutazione di Popper.

Emerge, però, come vi sia ancora posto per una dimensione etica all'interno del processo di psicoterapia, la qual cosa ci sorprende appena, essendo la psicoterapia essenzialmente l'incontro tra due persone che lottano con l'eterna questione di come condurre una vita più soddisfacente.

In psicoterapia è cruciale la conoscenza di sé: il monito delfico "conosci te stesso" ha un ruolo fondamentale nella ricerca. La conoscenza di sé è sinonimo di libertà: riconoscere il potere dell'inconscio è il percorso paradossale necessario per sfuggire al suo dominio.

L'enfasì che va posta sulla conoscenza di sé è collegata al valore essenzialmente liberale dell'autonomia. A differenza della psichiatria del "modello medico", la psicoterapia offre la conquista dell'autonomia, con tutte le sue implicazioni di integrità, individuazione e libertà di scelta, piuttosto che l'assenza di dolore o l'illusoria ricerca della felicità, come obiettivo principale da perseguire. Questa enfasi sull'autonomia allinea la psicoterapia con un movimento più generale, proprio del ventesimo secolo, volto alla liberazione politica e personale.

Accanto alla lotta per i diritti politici di democrazia, alla parità sessuale, alla libertà da ogni forma di discriminazione e razzismo, emerge l'esigenza di una libertà interiore, il regno della psicoterapia.

Le terapie riuscite migliorano l'autonomia del paziente, sia a livello soggettivo che oggettivo. Al termine del trattamento le persone diranno: «Sento di avere più controllo sulla mia stessa vita», oppure «Ho capito che ho il diritto di scegliere: di fare quello che voglio e di non fare quello che non voglio», oppure ancora: «Non mi sento più dipendente dagli altri per ottenere sicurezza e un senso di benessere». Questo senso soggettivo di autonomia è spesso accompagnato da cambiamenti di ordine pratico.

L'idea dell'autonomia come obiettivo fondamentale è stata posta in discussione da Hinshelwood, che ha criticato la nozione di autonomia, sostenendo che manca di prendere in considerazione i processi inconsci. Secondo la sua visione, i pazienti si rivolgono al terapeuta in uno stato di disintegrazione e mancanza di consapevolezza, in cui parte dell'Io è "estesa" (sua terminologia per identificare quello che è tecnicamente conosciuto come identificazione proiettiva) alle altre persone del suo ambiente. Lo scopo della terapia è di aiutarlo a divenire cosciente di questo processo, e quindi di reintegrare le parti proiettate dell'Io. L'integrazione, e non l'autonomia, è l'obiettivo.

Si può comunque sostenere che l'integrazione debba essere compresa nella più ampia categoria dell'autonomia, in quanto una persona integrata che utilizza di conseguenza meno identificazioni proiettive dipenderà dagli altri in misura minore per riuscire a contenere i suoi sentimenti indesiderati e si troverà quindi in un migliore stato di autonomia, che a sua volta le permetterà di sviluppare relazioni più soddisfacenti e meno dipendenti in un'accezione malsana.

leggi anche i post su: etica in psicoterapia e consenso informato in psicoterapia.

25 novembre 2007

Considerazioni generali sull'ansia

Di tutti i disturbi mentali, i disturbi d'ansia sono probabilmente i più comuni. Nel corso degli ultimi 20 anni la crescente conoscenza dei fattori biologici che condizionano l'ansia ha modificato la concettualizzazione di questi disturbi, spostando le basi diagnostiche dalla formulazione psicodinamica delle nevrosi a criteri validi, affidabili e riconoscibili.
Nonostante questi cambiamenti, nella valutazione di pazienti affetti da ansia, i clinici devono ancora distinguere fra tipi normali e patologici di ansia.

Dal punto di vista pratico, l'ansia patologica si differenzia da quella normale attraverso l'accertamento, da parte dei soggetti, delle loro famiglie, degli amici e del medico, della reale presenza di un'ansia patologica. Tali valutazioni si basano sulle condizioni interne riferite dai pazienti, sui loro comportamenti e sulle loro capacità di funzionare. Un individuo con ansia patologica richiede una valutazione neuropsichiatrica completa e un piano di trattamento specificatamente individualizzato. Il medico deve essere consapevole del fatto che l'ansia può essere una componente di molte condizioni mediche e di altri disturbi mentali, soprattutto disturbi depressivi.

Poiché evidentemente è a vantaggio di ciascuno rispondere con ansia in certe situazioni minacciose, si può parlare di ansia normale in contrasto con un'ansia anormale o patologica. Ad esempio, l'ansia è normale per il bambino che subisce la minaccia di una separazione dai genitori, per i bambini al loro primo giorno di scuola, per gli adolescenti al loro primo appuntamento, per gli adulti allorché contemplano la vecchiaia e la morte e per chiunque si trovi ad affrontare una malattia.

L'ansia si accompagna normalmente alla crescita, al cambiamento, all'esperienza di qualcosa di nuovo e di mai provato, alla ricerca della propria identità e scopo nella vita. Al contrario l'ansia patologica è una risposta inappropriata a un determinato stimolo in virtù o della sua intensità o della sua durata.

La sensazione di ansia viene avvertita praticamente da ogni essere umano. La sensazione è caratterizzata da un senso diffuso, spiacevole e vago di apprensione, spesso accompagnato da sintomi autonomici, come cefalea, sudorazione, palpitazioni, costrizione toracica e blando mal di stomaco. La particolare costellazione di sintomi presenti durante l'ansia tende a variare da individuo a individuo.

Ansia e paura

L'ansia è un segnale di all'erta: avverte di un pericolo imminente e consente alla persona di prendere misure per affrontare una minaccia. La paura, che è un segnale di avvertimento simile, dovrebbe essere differenziata dall'ansia. La paura si manifesta in risposta a una minaccia conosciuta, esterna, definita o comunque non conflittuale in origine; l'ansia si manifesta in risposta a una minaccia sconosciuta, interna, vaga o conflittuale in origine.

La distinzione fra paura e ansia nacque per caso. Il primo traduttore di Freud tradusse erroneamente la parola angst, paura in tedesco, come ansia. Lo stesso Freud in generale ignorava la distinzione che associa l'ansia a un oggetto represso e inconscio e la paura a un oggetto esterno e conosciuto. La distinzione può essere difficile da fare, perché la paura può essere anche dovuta a un oggetto interno, inconscio, represso proiettato su un altro oggetto nel mondo esterno. Ad esempio, un ragazzo può avere paura dei cani che abbaiano perché in realtà ha paura di suo padre e inconsciamente lo associa ai cani che abbaiano.
Nondimeno, secondo le formulazioni psicoanalitiche postfreudiane, la separazione fra paura e ansia è giustificabile dal punto di vista psicologico. L'emozione causata da un'automobile che si avvicina rapidamente mentre si attraversa la strada è diversa dal vago disagio che si può provare quando si incontrano nuove persone in un ambiente estraneo. La principale differenza psicologica fra le due risposte emozionali è l'acutezza della paura e la cronicità dell'ansia.

Funzioni adattative dell'ansia

Se considerata semplicemente come un segnale di all'erta, l'ansia può essere praticamente considerata un'emozione analoga alla paura. L'ansia avverte di una minaccia esterna o interna e ha qualità atte a salvare la vita. A un livello inferiore l'ansia mette in guardia da minacce ai danni del corpo, dal dolore, dall'impotenza, da una possibile punizione, dalla frustrazione di bisogni sociali o corporali, dalla separazione da persone amate, da una minaccia al successo o allo status di una persona o, in ultima istanza, alla sua unità e completezza. Essa induce la persona a prendere le misure necessarie per prevenire la minaccia o ridurne al minimo le conseguenze. Esempi di elusione di una minaccia nella vita quotidiana sono l'applicarsi allo studio per prepararsi a un esame, lo scansare una palla lanciata contro la propria testa, il rientrare furtivamente nel dormitorio dopo l'ora stabilita per evitare una punizione e il correre per prendere al volo l'ultimo treno dei pendolari. In tal modo l'ansia evita il danno allertando la persona a compiere certi atti che prevengono il pericolo.

Stress, conflitto e ansia

Il fatto che un evento sia percepito come stressante dipende dalla sua natura e dalle risorse della persona, dalle sue difese psicologiche e dai suoi meccanismi di reazione. Tutto ciò coinvolge l'ego, un'astrazione collettiva per definire il processo attraverso il quale una persona percepisce, pensa e agisce sulla base di eventi esterni o di impulsi interni. Un individuo il cui ego funziona in modo appropriato è in bilancio adattativo sia con il mondo esterno sia con quello interno; se l'ego non funziona in modo adeguato e lo sbilanciamento risultante persiste abbastanza a lungo, la persona avverte l'ansia cronica.
Sia che tale squilibrio sia esterno, fra le pressioni del mondo esterno e l'ego del soggetto, oppure interno, fra gli impulsi del paziente (p.es., impulsi aggressivi, sessuali o di dipendenza) e la coscienza, esso determina un conflitto. I conflitti causati da eventi esterni sono di solito interpersonali, mentre quelli causati da eventi interni sono intrapsichici o intrapersonali.
I conflitti interpersonali e intrapsichici sono in effetti di solito combinati, poiché gli esseri umani sono sociali e i loro principali conflitti sono solitamente con gli altri individui.

Sintomi psicologici e cognitivi dell'ansia

L'esperienza dell'ansia ha due componenti:
1) la consapevolezza delle sensazioni fisiologiche (come palpitazioni e sudorazione) e
2) la consapevolezza di essere nervosi o spaventati.

Oltre agli effetti motori e viscerali, l'ansia colpisce il pensiero, la percezione e l'apprendimento. Essa tende a produrre confusione e distorsione della percezione, non solo quella del tempo e dello spazio, ma anche delle persone e del significato degli eventi. Tali distorsioni possono interferire con l'apprendimento riducendo la concentrazione, la capacità di richiamo di nozioni apprese e limitando la capacità di correlare un oggetto con un altro, ossia di fare associazioni.
Un importante aspetto delle emozioni è rappresentato dai loro effetti sulla selettività dell'attenzione. Gli individui ansiosi tendono a selezionare certi aspetti del loro ambiente e a trascurarne altri, nello sforzo di provare che sono giustificati nel considerare la situazione temibile e nell'agire di conseguenza. Se giustificano falsamente la loro paura, la loro ansia viene aumentata dalla risposta selettiva, stabilendo un circolo vizioso di ansia, percezione distorta e ulteriore ansia. Al contrario, se falsamente rassicurano se stessi attraverso un pensiero selettivo, l'ansia appropriata può essere ridotta e possono non riuscire ad assumere le necessarie precauzioni.

vedi i post su ' i disturbi d'ansia ':
Disturbo di panico e agorafobia
Sintomi degli attacchi di panico
Fobia sociale
Ansia e disturbi correlati

24 novembre 2007

Dinamiche di gruppo

PSICOTERAPIA DINAMICA DI GRUPPO. Noi tutti viviamo e lavoriamo nel contesto di gruppi. La psicoterapia di gruppo offre ai pazienti l'opportunità di scoprire come funzionano nelle situazioni di gruppo, i ruoli che ricoprono, le aspettative e le fantasie inconsce che hanno rispetto ai gruppi e gli ostacoli che incontrano nel rapporto con gli altri. Le dimensioni caratteristiche dell'esperienza di gruppo possono essere esplorate solo parzialmente in una psicoterapia individuale; in particolare, nella terapia individuale manca ovviamente il contesto sociopsicologico tipico degli incontri di gruppo.

Aspetti tipici dell'esperienza di gruppo (le dinamiche dei gruppi).
La nostra conoscenza delle forze operanti nei gruppi deriva in gran parte dal lavoro di Bion (1961). Dopo la seconda guerra mondiale, Bion iniziò a condurre dei piccoli gruppi alla Tavistock Clinic di Londra. La sua comprensione dei gruppi ruotava attorno all'osservazíone secondo la quale all'interno di ogni gruppo ve ne sono due:
1) il "gruppo di lavoro" e
2) il "gruppo in assunto di base".
Il primo è impegnato nell'effettivo compito di lavoro del gruppo, teso al suo raggiungimento. Pochi gruppi, tuttavia, lavorano razionalmente verso il raggiungimento dei loro obiettivi senza che vi siano interferenze da parte degli assunti di base.
Gli assunti di base si riferiscono alle fantasie inconsce che spingono i gruppi a comportarsi in maniera "come-se". In altre parole, i componenti del gruppo iniziano ad agire sulla base di un assunto riguardo al gruppo che è diverso dal compito preposto.

Gli assunti di base rientrano in tre categorie: dipendenza, attacco/fuga e accoppiamento. Questi distinti stati mentali sono all'origíne inconsci, ma sono facilmente deducibili dal comportamento del gruppo. Gli assunti di base fanno deragliare il lavoro del gruppo e impediscono il raggiungimento del suo obiettivo.

In un gruppo psicoterapeutico, il compito di comprendere i problemi reciproci può essere sviato dallo sviluppo di assunti di base. Però, proprio come Freud scopri che il transfert in psicoanalisi è più uno strumento terapeutico che un ostacolo, Bíon si rese conto che anche gli assunti di base possono essere preziosi nell'aiutare ciascun individuo a comprendere se stesso all'ínterno del contesto del gruppo.

Le prime osservazioni di Bion sugli assunti di base furono di tipo descrittivo, ma via via che acquisiva maggiore esperienza riguardo alle dinamiche di gruppo, comprese che gli assunti di base erano agglomerati di difese contro angosce psicotiche presenti in tutti i partecipanti. I gruppi sono potentemente regressivi, e offrono ai pazienti la possibilità di evidenziare le loro paure più primitive.

L'assunto di base di dipendenza, per esempio, può essere visto come un agglomerato di difese contro angosce depressive. In questo assunto di base, i pazienti si comportano come se fossero deboli, sprovveduti e incapaci di aiutarsi l'un l'altro e come se fossero completamente dipendenti dal terapeuta. La paura sottostante è che la loro avidità (ovvero il loro bisogno orale) divori il terapeuta, ed essi vengano abbandonati. Per difendersi dall'angoscia e dalla colpa associate alla loro potenziale distruzione del terapeuta (che corrisponde, a livello inconscio, alla madre), i pazienti attribuiscono al terapeuta le caratteristiche di una figura instancabile, onnisciente e onnipotente, che sarà sempre lì per loro e che avrà sempre tutte le risposte.

Nell'assunto di base attacco/fuga, il gruppo regredisce a una chiara posizione schizoparanoide. Tutta la "cattivería" viene scissa e proiettata. Il desiderio di attaccare o di fuggire è un agglomerato di difese contro un'angoscia di tipo paranoide. I componenti del gruppo sentono che vi è un persecutore esterno che li distruggerà e per evitarlo il gruppo può lottare oppure fuggire. Il gruppo diventa non riflessivo e ritiene che l'azione sia l'unica soluzione alla minaccia che percepisce.

L'assunto di base di accoppiamento è un insieme di difese contro angosce depressive. In questo caso, l'assunto spesso ruota attorno a due membri del gruppo che riprodurranno e proporranno un messia per salvare il gruppo (Rioch, 1970). Vi è un'atmosfera pervasiva di ottimismo e speranza, la credenza che l'amore trionferà. Questo atteggiamento di inguaribile ottimismo può essere visto come una difesa maniacale dalla preoccupazione propria del gruppo che aggressività, odio e ostilità esistano anche al suo interno. Pertanto, in questo senso l'accoppiamento può essere considerato uno sforzo maniacale riparativo.

Gli psicoterapeuti di gruppo devono essere costantemente attenti allo sviluppo di assunti di base nei loro gruppi, in modo da poterli interpretare ed esaminare prima che divengano troppo distruttivi rispetto al compito del gruppo. Un transfert non esaminato può portare un paziente a interrompere la psicoterapia; assunti di base non esaminati possono portare allo scioglimento del gruppo terapeutico.

Oltre agli assunti di base, vi sono altre forze specifiche operanti nei gruppi. Fenomeni di contagio emotivo si verificano quando emozioni intense si diffondono all'interno di un gruppo quasi istantaneamente; per tutti noi sentimenti di tristezza, rabbia o ilarità possono risultare irresistibili quando si sviluppano nel contesto di un gruppo. Un'altra forza potente è il fenomeno del "risucchiamento in un ruolo" (Redl, 1963). È osservazione comune che il comportamento di una persona può cambiare radicalmente quando questa entra a far parte di un gruppo. Gli individui che nell'ambito di un gruppo si comportano in maniera diversa dal solito spesso dicono di sentirsi trascinati o "risucchiati" in un ruolo che sembra sfuggire al loro controllo. In una psicoterapia di gruppo, per esempio, un singolo paziente può servire da portavoce per l'intero gruppo mentre tutti gli altri rimangono in silenzio. Un altro individuo può invece fungere da capro espiatorio, comportandosi in maniera da divenire il bersaglio della rabbia di tutti.

vedi anche il post su:
psicoterapia dinamica .

23 novembre 2007

Sintomi degli Attacchi di panico

Gli attacchi di panico sono spesso del tutto spontanei, anche se occasionalmente possono far seguito a eccitazione, esercizio fisico, attività sessuale o a un trauma emotivo modesto. Generalmente le prime crisi sono inaspettate (senza causa scatenante) e spesso iniziano con un periodo di 10 minuti di rapido aumento della gravità dei sintomi.

(Leggi anche le pagine del sito sul PANICO)

Quali sono i sintomi del panico:

quelli mentali sono paura estrema e senso di morte imminente. I pazienti di solito non sono in grado di riferire la fonte della loro paura, si sentono confusi e hanno difficoltà di concentrazione.

I segni fisici spesso comprendono tachicardia, palpitazioni, dispnea e sudorazione.

I pazienti spesso cercano di abbandonare qualunque situazione nella quale si trovano per cercare aiuto.

La crisi di panico di solito dura da 20 a 30 minuti e raramente più di un'ora.

Tipicamente, si risontrano quattro (o più) dei seguenti sintomi, che si sono sviluppati improvvisamente ed hanno raggiunto il picco nell'arco di 10 minuti:

(1) palpitazioni, cardiopalmo o tachicardia
(2) sudorazione
(3) tremori o scosse
(4) dispnea o sensazione di oppressione
(5) sensazione soffocamento
(6) dolore o fastidio al petto
(7) nausea o disturbi addominali
(8) sensazione di sbandamento, instabilità, stordimento, o svenimento
(9) derealizzazione (sensazione di irrealtà) o depersonalizzazione (essere staccati da se stessi)
(10) paura di perdere il controllo o di impazzire
(11) paura di morire
(12) parestesie (sensazioni di torpore o di formicolio)
(13) brividi o vampate di calore

Un esame formale delle condizioni mentali durante un attacco può rivelare difficoltà a parlare (balbettio) e un'alterazione della memoria. I soggetti colpiti possono provare depersonalizzazione (una sorta di 'offuscamento' del senso di sé) durante un attacco. I sintomi possono recedere rapidamente o gradualmente. Fra un attacco e un altro i pazienti possono presentare ansia anticipatoria relativa alla possibilità di avere un altro attacco.

I timori fisici di morte a causa di un problema cardiaco o respiratorio possono rappresentare il principale oggetto dell'attenzione del paziente durante gli attacchi di panico. I soggetti possono ritenere che palpitazioni e dolore toracico indichino l'imminenza della morte. Tipicamente i pazienti che si presentano al Pronto Soccorso sono giovani (ventenni), in ottima salute fisica e nonostante ciò affermano con insistenza di essere sul punto di morire per un attacco cardiaco.

Anziché diagnosticare immediatamente un'ipocondria, il medico del Pronto Soccorso dovrebbe considerare la diagnosi di attacco di panico. (vedi anche il post sulla diagnosi differenziale del panico)

Un caso clinico

Una donna di 26 anni si presentava in ospedale lamentando attacchi di terrore e l'effetto negativo che essi avevano sulla sua esistenza. Circa un anno prima, mentre era a casa davanti al televisore, aveva avvertito un inspiegabile attacco di ansia, accompagnato da cardiopalmo, senso di mancanza di aria, costrizione toracica ("come se qualcuno fosse seduto su di me"), intorpidimento delle dita di mani e piedi e forte tremore. Sebbene l'attacco passasse dopo pochi minuti si era precipitata al Pronto Soccorso dell'ospedale locale, convinta di avere avuto un attacco di cuore. Tutti gli esami fisici sultarono negativi.
Circa 5 mesi dopo il primo attacco aveva sperimentato un altro episodio mentre si recava a piedi al suo lavoro. Di nuovo, l'attacco sembrava venire dal nulla. Prese un giorno di malattia e consultò un cardiologo. I risultati di tutti gli esami furono negativi. Il cardiologo le disse che era affetta da ansia e le prescrisse un blando tranquillante.
Un terzo attacco con i medesimi sintomi si verificò 3 mesi dopo, mentre la paziente si trovava al supermercato. In preda al terrore essa lasciò cadere la spesa e corse a casa.
La frequenza degli attacchi crebbe rapidamente. da un attacco ogni poche settimane a un attacco tutte le settimane e quindi tutti i giorni. Non c'era modo di evitarli - essi si verificavano a casa, al ristorante, al lavoro. Ben presto divenne così preoccupata dai propri attacchi da non riuscire a concentrarsi sul lavoro. Quando si presentò in studio era soggetta ad attacchi multipli giornalieri da quasi due mesi.

E' possibile anche consultare: "Sommario sul Panico", con i link a tutti i post sull'argomento.

ultima modifica agosto 2008

La Materia del Sè

Il concetto di individualità è legato al riconoscimento dell'altro e a quei fenomeni che sin dalle prime fasi dello sviluppo si strutturano sul substrato neurobiologico, neurochimico ed ormonale. Il riconoscimento dell'altro è un processo che precede quello della consapevolezza e dell'autocoscienza.


L'architettura cerebrale è suscettibile di modifiche strutturali: il termine 'plasticità' indica il fatto che le strutture cerebrali hanno caratteristiche dinamiche. Nel corso dello sviluppo individuale, in relazione alla interazione tra fattori genetici e stimoli ambientali, si determinano soppressioni di talune correlazioni sinaptiche ed affermazioni di circuiti attivati dall'uso.

Questo processo (epigenetico) è stato definito da Edelman 'darwinismo neurale'. Tali meccanismi 'plastici' si evidenziano in tutto l'arco della vita e caratterizzano sia i tentativi riparatori che hanno luogo nel cervello adulto nei casi di patologia, sia il processo stesso della memorizzazione e dell'apprendimento.

Il concetto di plasticità cerebrale è riferito all'idea che il cervello sia un organo aperto alle esperienze, in grado di assumere connotazioni diverse sulla base anche delle esperienze individuali: ogni singolo individuo costruisce una mappa complessiva della realtà in cui biologia e cultura, attività cognitive ed emotive sono strettamente correlate, anche a livello cerebrale: gruppi neuronali si organizzano in strati o 'mappe' e l'interazione tra mappe diverse categorizza le diverse informazioni.

Tutto ciò sottolinea l'importanza dei diversi processi esperienziali nella strutturazione dell'individualità neurobiologica. L'ipotesi di Edelman è che lo sviluppo sia condizionato da una estrema variabilità all'adattamento ambientale e che i gruppi neuronali si organizzino in mappe che reagiscono a categorie base di eventi e che strutturano le funzioni cerebrali superiori, la cui caratteristica fondamentale è quella di generalizzare, categorizzare, ricordare.
L'aspetto centrale della teoria è appunto il concetto di categorizzazione percettiva, il quale implica l'idea che la percezione sia, di per sé, conoscenza: la percezione crea, con l'ausilio della memoria, categorie cognitive le quali sono altresì differenziate dall'esperienza e dal contesto.
La categorizzazione percettiva come base della conoscenza si struttura in un lento processo evolutivo a partire dal tatto, dalla cinestesi, dall'udito: si svilupperà successivamente il sé in un processo che comprende l'integrazione della vista, del linguaggio, il senso autonarrante del sé (sé soggettivo).

Nello sviluppo il rapporto 'oggettuale' costituisce l'essenza dell'uomo, inteso come agente la possibilità di essere in rapporto con gli oggetti e di elaborare tale rapporto attraverso la costituzione di immagini interiori dell'oggetto.

Atti della giornata di facoltà, Università di Siena, 11 gennaio 1997
LA MATERIA' DEL SÉ (DARWINISMO NEURALE) F. GIUBBOLINI

22 novembre 2007

Sul rapporto medico paziente

Il rapporto medico-paziente ha diversi potenziali modelli, spesso dipendenti dalla personalità, dalle attese e dalle esigenze sia dell'uno sia dell'altro. Spesso né il medico né il paziente sono del tutto consapevoli della scelta di un modello oppure di un altro. Il fatto che la personalità, le attese e le esigenze del medico e del paziente siano largamente inespresse e possano essere differenti può determinare fraintendimenti nella comunicazione e insoddisfazione per entrambi. Il medico deve essere consapevole di quale modello sia in attivo in quel particolare paziente e deve essere in grado di cambiare modello, a seconda delle particolari esigenze di quello specifico individuo e delle necessità del trattamento nella specifica situazione clinica.

I modelli di rapporto medico-paziente sono quello attivo-passivo, quello docente-studente (o genitore-figlio, guida-cooperazione), quello di partecipazione reciproca e quello amichevole (o socialmente intimo).

Il modello attivo passivo implica la completa passività del paziente e l'assunzione del controllo da parte del medico. In questo caso il soggetto non assume praticamente alcuna responsabilità riguardo alla propria assistenza e non prende parte attiva al trattamento.

Nel modello docente-studente viene dato rilievo alla posizione dominante del medico. Il medico ha un ruolo paternalistico ed esercita un controllo sul paziente: il ruolo di quest'ultimo è essenzialmente di dipendenza e di accettazione.

Il modello di partecipazione reciproca implica un rapporto di parità tra medico e paziente; entrambi i partecipanti hanno necessità dello stimolo reciproco e dipendono da esso. La necessità di instaurare un rapporto medico-paziente basato sul modello di attiva partecipazione reciproca è particolarmente evidente nel trattamento di malattie croniche.

Il modello amichevole nel rapporto medico-paziente viene generalmente considerato disfunzionale, se non addirittura al di fuori dell'etica professionale. Nella maggior parte dei casi è indice di un problema psicologico primario, di base, del medico, che può avere una necessità emotiva di trasformare il trattamento del soggetto in una relazione di scambio reciproco di informazioni personali e di affetto. Questo modello spesso comporta il protrarsi indeterminato nel tempo del rapporto, più che un'adeguata conclusione, e una confusione dei limiti tra rapporto professionale e rapporto di intimità.

Per acquisire un'adeguata consapevolezza nel rapporto tra medico e paziente è necessaria una costante valutazione. Più il medico conosce se stesso più sarà sicuro di ciò che prova e capace di modificare gli atteggiamenti distruttivi. Occorre che instauri un rapporto empatico con i pazienti, ma non fino al punto di assumerne gli oneri o di immaginare irrazionalmente di essere il solo a poterli salvare. Dovrebbe saper dimenticare i problemi dei suoi pazienti quando è fuori dal proprio studio e non usarli come surrogati di un'intimità o di una relazione che possono mancare nella sua vita personale. Altrimenti, incontrerà difficoltà nei suoi tentativi di aiutare gli ammalati, che hanno bisogno di simpatia e comprensione, ma non di sentimentalismo ed eccessivo coinvolgimento emotivo.

Il medico tende a mettere in atto alcuni meccanismi di difesa, in parte per buone ragioni, dal momento che molti medici hanno subito significativi danni per non avere soddisfatto le aspettative di alcuni pazienti. Di conseguenza, il medico può arrivare ad assumere un atteggiamento difensivo nei confronti di tutti i pazienti. Sebbene tale intransigenza possa creare un'immagine di eccessiva meticolosità ed efficienza, spesso è inappropriata. Una maggiore flessibilità porta a una maggiore disponibilità nel delicato rapporto tra le due persone. Inoltre implica una certa capacità di tolleranza nei confronti delle incognite presenti in ogni situazione clinica con qualsiasi tipo di paziente.

Il medico deve imparare ad accettare il fatto che, per quanto desideri mantenere il controllo su ogni aspetto del trattamento di un paziente, ciò non può mai realizzarsi completamente. In alcune situazioni non è possibile controllare la malattia e non si può evitare una evoluzione infausta della condizione morbosa, indipendentemente da quanto il medico sia scrupoloso, competente o sollecito. Inoltre i medici non devono evitare i problemi che trovano difficili da affrontare a causa della loro sensibilità, dei loro pregiudizi o della loro storia personale, quando questi problemi sono importanti per il paziente.

gli altri post sul tema:
etica in psicoterapia
consenso informato
obiettivi in psicoterapia

20 novembre 2007

Lo scrutatore di anime

Quando il romanzo ' Lo scrutatore di anime ' veniva regolarmente e sistematicamente respinto dagli editori cui Groddeck lo inviava per la pubblicazione, l'autore pensò di dover rinunciare ad una delle sue più intense fantasie, quella in cui egli inviava a Freud una copia del libro, elegantemente rilegata e con dedica al padre della psicoanalisi.



Groddeck ebbe poi davvero modo di realizzare tale sua fantasia: mandò il manoscritto del romanzo a Freud, che lo elogiò pubblicamente, e lo fece stampare dalla casa editrice della Società di Psicoanalisi.

Groddeck, che era giunto per proprio conto a numerose delle formulazioni della psicoanalisi freudiana, dopo un periodo di intenso scetticismo visse una sorta di 'conversione' psicoanalitica che lo portò ad idealizzare ed idolatrare Freud il quale, da parte sua, ebbe sempre un atteggiamento di grande comprensione ed affetto verso Groddeck.

Groddeck può ad ogni buon conto essere considerato uno degli 'iniziatori' della medicina psicosomatica, sulla base della sua visione 'monistica' ed unitaria della natura dell'uomo. E' il primo a parlare dell'interazione tra le nevrosi e l'insorgere delle malattie somatiche, e questo certamente lo rende uno dei padri della psicosomatica.

Freud mediò da Groddeck il concetto di 'Es'.

Lo scrutatore d'anime. Un romanzo psicoanalitico
Autore Groddeck Georg, Prezzo € 20,00, 1976, 447 p.
Traduttore Pandolfi A.
Editore Adelphi (collana Biblioteca Adelphi)

Sul consenso informato in psicoterapia

Consenso informato nella psicoterapia: in linea di principio, il terapeuta dovrebbe essere ben addestrato per la terapia che propone, non dovrebbe offrire un trattamento che sa essere inefficace su quel particolare paziente e dovrebbe chiaramente evitare di arrecare del male. Il paziente deve fornire un consenso informato alla terapia e dovrebbe quindi cono­scere le qualifiche del terapeuta, sapere in cosa consiste il tratta­mento, qual è la durata prospettata, quali cure alternative potreb­bero essere prese in considerazione e quali effetti collaterali po­trebbero insorgere.

Come per l'etica medica in generale, questi sono parametri che tendono alla perfezione: la realtà della pratica è spesso differente. Un aspetto fondamentale è insito nella natura della psicoterapia stessa. La maggior parte delle cure mediche sono volte ad alleviare il dolore o i disturbi e in questo la psichiatria agisce in modo simi­le: lo scopo dei farmaci antidepressivi, antipsicotici e ansiolitici è appunto quello di attenuare la sofferenza emotiva.

Ma la psicoterapia, per alcuni aspetti significativi, funziona diversamente. Lo scopo qui non è più l'interruzione della sofferenza quanto un cammino verso l'autonomia e l'integrazione, basato sulla conoscenza di sé. Conoscersi significa inevitabilmente entrare in contatto con aspetti dolorosi del proprio essere. Nella psicoterapia emerge spesso che i problemi del paziente insorgono proprio dal fatto che egli ha ela­borato delle strategie per non sentire il dolore, e lo scopo è proprio quello di incoraggiarlo a sperimentare piuttosto che evitare, negare, scindere, proiettare o reprimere le emozioni spiacevoli.

È consigliabile avvertire il paziente che potrà sentirsi angosciato come conseguenza del trattamento e che le stesse sensazioni potrebbero insorgere in coloro che gli stanno vicino. Eppure alle volte può apparire più semplice sorvolare su questi particolari per non compromettere un buon sodalizio terapeutico, soprattutto con un paziente difficile e dall'impegno incostante, con il quale il buon esito della terapia di­pende anche da un buon rapporto con il terapeuta. Ciononostante, i potenziali pericoli dovrebbero essere menzionati. Il paziente, almeno, percepirà la franchezza del terapeuta e si sentirà libero di scegliere se intraprendere una terapia, una volta in possesso di tutte le informazioni: entrambi ne trarranno benefici a lungo termine. Da un punto di vista generale, in una pratica corretta l'aspetto etico e quello tecnico solitamente coincidono.

Vi sono tre ulteriori difficoltà che illustrano le limitazioni di un approccio tradizionale alla problematica del consenso informato nell'ambito della psicoterapia. In medicina appare possibile separare la relazione con il professionista dalla procedura alla quale il paziente deve dare il consenso, mentre nella psicoterapia questa relazione rappresenta un agente terapeutico chiave. Se il terapeuta elenca le difficoltà che potranno insorgere, questo potrebbe avere un forte potere suggestivo e ed essere quindi percepito come una profezia che si avvera.

Inoltre, essendo la psicoterapia basata su una relazione alla quale contribuiscono sia il paziente che il terapeuta, sarebbe impossibile per il professionista informare il paziente sugli esiti ultimi, in quanto essi dipendono in larga misura dal paziente stesso del quale il terapeuta ha, in questo stadio, una conoscenza limitata. Fa comunque parte delle abilità richieste al terapeuta la capacità di prevedere quali difficoltà incontrerà con quel determinato paziente.

Terzo, gli analisti specificamente si tengono alla larga da ogni pericolo di suggestione e cercano di mantenere celate le loro opinioni, previsioni ed aspettative per meglio incoraggiare il transfert e per permettere una libera esplorazione di sé. Fornire lunghe spiegazioni sui pericoli della terapia potrebbe, secondo loro, inceppare il meccanismo di cambiamento che sperano di innescare. In questo caso tecnica ed etica sembrano in conflitto.

Nella pratica, questo conflitto trova spesso facile soluzione. Prima di tutto vi è la possibilità di una netta distinzione tra sedute preliminari e il trattamento vero e proprio. Al termine del periodo di valutazione dovrebbe esserci una franca discussione sulle diverse opzioni e sui benefici e rischi potenziali. A questo livello il terapeuta può essere più esplicito di quanto farebbe una volta che il trattamento è in corso.

Un secondo metodo per affrontare questi dilemmi legati al consenso informato è rappresentato dall'uso del contratto in evoluzione. Il terapeuta potrebbe suggerire al paziente che si incontrino per un numero limitato di sedute e che poi questi decida se proseguire o meno. Quando la decisione verrà presa, il paziente avrà meglio compreso di che cosa si tratta, e quindi sarà in una posizione più favorevole per concedere il suo consenso informato.

Anche se si afferma che il consenso informato in psichiatria possiede caratteristiche distinte, un paragone con la chirurgia po­trebbe forse sottolineare come esistano anche analogie con la corrente pratica medica. La psicoterapia potrebbe essere paragonata ad un intervento ortopedico su un osso fratturato che si è sponta­neamente saldato in un modo irregolare, riducendo in tal modo le capacità motorie del paziente. Il compito del chirurgo sarà quello di rompere l'osso nuovamente e posizionarlo in modo da ottenere un arto più funzionale. Nel farlo causerà dolore fisico; e un'inges­satura dovrà essere applicata per mantenere l'osso nella posizione giusta, per proteggerlo e accelerare la guarigione. Il risultato ulti­mo apporterà minore sofferenza e maggiore autonomia di movi­mento.

Tutto questo deve venire attentamente spiegato prima di procedere: il paziente si potrebbe altrimenti aspettare un'operazio­ne indolore e potrebbe essere sorpreso nello scoprire che sarà egli stesso, in ultima analisi, il responsabile ultimo della sua guarigione, piuttosto che l'abilità del chirurgo che è chiamato ad offrire il suo soste­gno oltre che la sua destrezza.­


Consenso informato psicoterapia

Il sottoscritto

affidandosi al dr. ***** è informato sui seguenti punti:

· che la prestazione che verrà offerta è una psicoterapia finalizzata al conseguimento di un migliore equilibrio psichico personale;
· a tal fine potranno essere usati strumenti conoscitivi e di intervento per la prevenzione, la diagnosi, le attività di abilitazione-riabilitazione e di sostegno in ambito mentale;
· lo strumento principale di intervento sarà il colloquio clinico della durata di 50 minuti ciascuno, con frequenza settimanale e/o da valutare in relazione alla problematica trattata;
· il compenso, tenendo conto della tipologia di prestazione effettuata, mi sarà precedentemente comunicato;
· la durata globale dell’intervento non è definibile a priori: si concorderanno obiettivi e tempi di volta in volta.
In qualsiasi momento potrò interrompere la terapia.
Al fine di permettere i migliori risultati della stessa comunicherò al terapeuta la volontà di interruzione rendendomi disponibile ad effettuare un ultimo incontro finalizzato alla sintesi del lavoro svolto fino ad allora;

· la psicoterapia è di orientamento psicodinamico

· il trattamento dei dati da me forniti sono trattati ai sensi del D.Lgs. 196/03 "Codice in materia di protezione dei dati personali" ivi compresi i dati sensibili. Il titolare del trattamento è il dr. *****.
· il trattamento dei dati avviene con procedure idonee a tutelare la mia riservatezza e consiste nella loro raccolta, registrazione, organizzazione, conservazione, cancellazione, distruzione degli stessi;
· Il trattamento dei dati ha come scopo l’espletamento delle finalità terapeutiche e/o fiscali o comunque strettamente legate alle finalità della relazione terapeutica;
· Il trattamento dei dati per le finalità sopraindicate avrà luogo anche con modalità automatizzate ed informatizzate e manuali, sempre nel rispetto delle regole di riservatezza e di sicurezza previste dalla legge. I dati saranno conservati per i termini di legge e trattati da parte di dipendenti e/o professionisti da questa incaricati, i quali svolgeranno le suddette attività sotto la diretta supervisione e responsabilità del legale rappresentante;
· ai sensi dell’art. 7 del D. Lgs. 30 giugno 2003, n. 196, ho il diritto di oppormi, in tutto o in parte, per motivi legittimi, al trattamento e posso, secondo le modalità e nei limiti previsti dalla vigente normativa, richiedere la conferma dell’esistenza di dati personali che mi riguardano, e conoscerne l’origine, riceverne comunicazione intelligibile, avere informazioni circa la logica, le modalità e le finalità del trattamento, richiederne l’aggiornamento, la rettifica, l’integrazione, richiedere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima, il blocco dei dati trattati in violazione di legge, ivi compresi quelli non più necessari al perseguimento degli scopi per i quali sono stati raccolti, nonché, più in generale, esercitare tutti i diritti che gli sono riconosciuti dalle vigenti disposizioni di legge.

· Accetto quindi di sottopormi alle prestazioni psicoterapeutiche che il dr *****
riterrà necessarie nel mio caso

In fede

Luogo - data - Firma

19 novembre 2007

Disturbi somatici: le cefalee

Le cefalee sono il sintomo neurologico più comune e uno dei sintomi clinici più comunemente riferiti dai pazienti. La maggior parte delle cefalee non è associata a patolo­gie organiche significative. Molte persone presentano cefa­lea in occasione di stress emotivi. Inoltre, molti disturbi psi­chiatrici, tra cui i disturbi d'ansia e depressivi, spesso hanno tra i sintomi principali la cefalea.

I pazienti con cefalea sono spesso inviati agli psichiatri dal loro medico curante e dai neurologi dopo un'accurata ricerca bioclinica, che sovente comprende l'esecuzione della tomografia computerizzata cerebrale. La maggior parte di questi studi per una ba­nale cefalea dà risultati negativi e questi risultati possono essere frustranti sia per il medico sia per il paziente. Il me­dico psicologicamente poco preparato cerca di rassicurare il soggetto dicendogli che non ci sono malattie. Ma la rassicu­razione ha un effetto opposto, causa un progressivo aumen­to dell'ansia del paziente e può addirittura portare alla di­scussione se il dolore sia reale o immaginario.

Gli stress psicologici di solito aggravano la cefalea, indipendentemente dalla causa primaria sottostante, fisica o psi­cologica. Le cefalee psicosomatiche vengono talvolta diffe­renziate da quelle psicogene (ad esempio, da ansia, depres­sione, ipocondria, delirium) in cui i sintomi sono mediati dal sistema nervoso sensorimotorio volontario. Per gli psichiatri è importante fare questa distinzione, in modo da giungere a una diagnosi cor­retta, che poi permetta di procedere al trattamento più ap­propriato disponibile.

Cefalea di tipo emicranico (vascolare)
La cefalea di tipo emicranico (vascolare) è un disturbo pa­rossistico caratterizzato da attacchi con o senza disturbi vi­sivi o gastrointestinali correlati. È probabilmente causata da un disturbo funzionale della circolazione cerebrale.
Tipo di personalità. Due terzi di tutti i pazienti con cefalea emicranica hanno un'anamnesi familiare positiva per di­sturbi di questo tipo. Una personalità ossessiva ipercontrol­lata e perfezionista, che reprime la rabbia ed è genetica­mente predisposta alle cefalee, sviluppa questi attacchi in seguito a importanti conflitti emotivi aspecifici o stress.
Trattamento. L'emicrania è più facilmente trattabile duran­te la fase prodromica con ergotamina tartrato e analgesici. La somministrazione profilattica di propranololo o fenitoina è utile se gli attacchi sono frequenti. Il sumatriptan è in­dicato per il trattamento a breve termine dell'emicrania. Anche gli inibitori specifici della ricaptazione della seroto­nina sono utili per la profilassi. La psicoterapia riduce gli ef­fetti dei conflitti e degli stress.

Cefalea tensiva (da contrazione muscolare)
Gli stress emotivi sono spesso associati a una prolungata contrazione della muscolatura del capo e del collo, che dopo molte ore può causare una vasocostrizione e indurre un'ischemia. Un dolore intenso e sordo spesso inizia in re­gione suboccipitale e si propaga a tutto il capo, talvolta come una banda che stringe. Il cuoio capelluto può essere dolente al tatto; al contrario dell'emicrania, il dolore è di so­lito bilaterale e non associato a sintomi prodromici, nausea o vomito. L'esordio avviene spesso verso la fine della gior­nata lavorativa o nella tarda serata, per lo più quando il sog­getto, abbandonata ogni attività lavorativa stressante, sta cercando di rilassarsi e si concentra sulle sensazioni somati­che. Tuttavia, se le tensioni personali sono ugua­li o superiori a quelle lavorative, la cefalea può peggiorare nella tarda serata, nei fine settimana o durante le vacanze.
La cefalea tensiva, spesso associata ad ansia e depressio­ne, si manifesta con gravità variabile nell'80% della popola­zione in una fase di stress emotivo. Spesso alla cefalea si as­sociano ansia e depressione. Sono particolarmente esposte a questo disturbo le personalità di tipo A, contratte, tese e competitive. In fase iniziale i pazienti possono essere tratta­ti con farmaci ansiolitici o miorilassanti.. Se è presente una depres­sione sottostante, possono essere prescritti antidepressivi. Tuttavia, la psicoterapia è generalmente il trattamento di prima scelta per i soggetti affetti da cefalea tensiva cronica.

Vedi anche il post sulle malattie psicosmatiche.

francesco giubbolini, siena

18 novembre 2007

La paura della diversità

La paura della diversità - Articolo breve di Francesca Mancini, psicologa e psicoterapeuta, Empoli (Firenze) http://www.psicologiaempoli.it

Può darsi che l’angoscia dell’essere umano stia nella consapevolezza che percepisce nell’attimo in cui egli stesso si rende conto di essere unico tra altri unici.

Nessuno di noi è replicabile, neppure nel caso che abbia un gemello, dal momento che l’uguaglianza, in tal caso, sta solo nell’esteriorità.

L’unicità è tanto straordinaria quanto inquietante, probabilmente perché pone l’uomo di fronte a una condizione di solitudine, imprescindibile dall’essenza stessa della natura umana.

Vivere fino in fondo questa condizione significa, a mio parere, riappropriarsi di una autentica bellezza che va perduta nell’identificazione rassicurante con chi ci sembra uguale a noi.

Il tentativo di sanare l’angoscia e di colmare il senso di smarrimento e di paura, può portare l’essere umano a perdere i propri confini, che si rarefanno fino a svanire e a ricercare una pienezza eterna – comprensione continua da parte dell’altro uguale – che è solo illusorio riempimento di un vuoto che, per essere bellezza, deve essere messo in conto come tale.

L’amore per la diversità significa ricerca dell’altro diverso da noi, che non deve colmare alcunché, che non deve soddisfare alcun bisogno di rassicurazione ma che deve consentire di tirar fuori a ciascuno la propria identità di uomo, la propria identità di donna, facendo correre ogni volta il rischio di un nuovo smarrimento.

Allora la paura della diversità scompare nel momento in cui l’essere umano realizza l’unicità come forza creativa che, consentendogli la relazione con l’altro, non è più solitudine.

13 novembre 2007

Depressione lieve e grave

Silvano Arieti, Jules Bemporad "La depressione grave e lieve", edizioni Feltrinelli
1978 - Severe and Mild Depression: the Psychotherapeutic Approach (insieme con Jules Bemporad). New York: Basic Books. Trad. it.: La depressione grave e lieve. L’orientamento psicoterapeutico. Milano: Feltrinelli, 1981, 1991


Secondo Arieti l'autostima delle persone che soffrono di depressione dipende da fonti esterne. Questo significa che il depresso sente di valere qualcosa solo se ottiene l'amore e approvazione da parte in un'altra persona significativa. Alla base della depressione si ritrova dunque una grave carenza di autostima : non essendo stati amati in modo adeguato, i depressi non hanno imparato ad amarsi. Di conseguenza , i depressi per stare bene con se stessi hanno costantemente bisogno di amore e di approvazione da parte delle persone significative : quando questo riconoscimento da parte degli altri non giunge, allora subentra la depressione.

Per depressione si intende un insieme di sintomi che determinano un umore triste e "abbattuto", una mancanza di interesse e di carenza impulsiva, un’inibizione motoria e psichica, con contenuti mentali tipicamente depressivi e con determinati disturbi somatici (Lindzey, Thompson and Spring, 1991).
R.E. Kendell, concludendo la sua rassegna delle diverse classificazioni, trova come criterio più frequente la distinzione tra la depressione di tipo endogeno/psicotico e la depressione di tipo reattivo/nevrotico. Il tratto distintivo viene individuato nella capacità del paziente di affrontare la realtà (cfr. Kendell, 1976; Kendell - Courlay, 1970). Sintomi come le allucinazioni, forse anche qualche sintomo somatico (disturbo del sonno, perdita del peso), possono essere associati al tipo psicotico. Sensi di colpa, angoscia e comportamento agitato possono essere associati alla forma nevrotica.

Una proposta di orientamento psicodinamico è quella formulata da Arieti e Bemporad. Questi autori sono convinti che, nella maggioranza dei casi, sia possibile individuare se si tratti di una depressione psicotica o nevrotica, ma essi propongono di chiamare le due forme come depressione grave (severe) e depressione leggera (mild), utilizzando il criterio soggettivo del paziente, cioè se lo stesso accetta o meno la propria depressione. Se il paziente accetta la depressione come un modo di vivere, e la vive perciò come sintonica, allora si tratta di una depressione grave, psicotica; se invece la depressione non viene accettata come modo di vivere e la persona cerca aiuto, essa viene considerata distonica, ossia leggera (nevrotica).

Titolo: La depressione grave e lieve. L'orientamento psicoterapeutico
Autori: Silvano Arieti, Jules Bemporad

Curato da: Bacciagaluppi M., Bacciagaluppi Mazza M.
Editore: Feltrinelli
Edizione: 4
Data di Pubblicazione: 1991
Collana: Biblioteca di psichiatria e psicologia clinica
ISBN: 880760065X
ISBN-13: 9788807600654
Pagine: 520


Leggi i post sulla depressione:
Depressione: psicofarmaci e psicoterapia
La depressione grave (depressione maggiore)
La depressione lieve (distimia)
La diagnosi delle varie forme di depressione
Il concetto di 'endogeno' in psichiatria

francesco giubbolini, psichiatra, siena

Disturbi schizoide e schizotipico di personalita

DISTURBO SCHIZOIDE: Il disturbo schizoide di personalità viene diagnosticato nei soggetti che presentano un quadro di ritiro sociale che persiste per tutta la vita. Aspetti notevoli sono il disagio nelle rerazioni umane, l'introversione e l'affettività blanda e limitata. Gli individui con disturbo schizoide di personalità sono spesso considerati dagli altri come eccentrici, isolati o solitari.

All'esame psichiatrico iniziale, i pazienti con disturbo schizoide di personalità possono sembrare a disagio. Prima che il colloquio finisca l'intervistatore può intuire la loro ansia. L'affettività di tali soggetti può essere coartata, distaccata o inappropriatamente seria. Tuttavia al di sotto di tale riservatezza, il medico sensibile può riconoscere la paura. Il paziente trova difficile comportarsi in modo disinvolto; pur presentando un linguaggio diretto allo scopo, è probabile che il paziente fornisca risposte brevi alle domande ed eviti la conversazione spontanea. Occasionalmente, può usare una figura linguistica insolita, come una strana metafora e può essere affascinato da oggetti inanimati o da costrutti metafisici.

Caratteristiche cliniche
I soggetti con disturbo schizoide di personalità danno l'impressione di essere freddi e distaccati; mostrano un'estrema riservatezza e una mancanza di coinvolgimento negli eventi di ogni giorno e nelle preoccupazioni degli altri. Appaiono calmi, distanti, appartati e asociali. Possono condurre la loro vita con un bisogno o un desiderio sorprendentemente scarso di legami emozionali con gli altri. La storia della vita di queste persone riflette interessi solitari e successo in lavori non competitivi e isolati, difficilmente tollerati dagli altri. La loro vita sessuale può esistere esclusivamente a livello di fantasia e possono posporre indefinitamente la sessualità matura. Di solito, i soggetti con disturbo schizoide di personalità sono in grado di investire un'enorme energia affettiva in interessi non umani, come ad esempio la matematica e l'astronomia, e sono molto attaccati agli animali. Spesso sono del tutto assorbiti in manie dietiste e salutiste, movimenti filosofici e progetti di miglioramento sociale, soprattutto se non è richiesto un coinvolgimento personale.
Sebbene i soggetti con disturbo schizoide di personalità sembrino essere assorbiti in loro stessi e impegnati in un eccessivo sognare a occhi aperti, hanno una normale capacità di riconoscere la realtà. Spesso vengono considerati distaccati; tuttavia, talvolta, sono in grado di concepire, sviluppare e offrire al mondo idee davvero originali e creative.

Per quanto riguarda la diagnosi differenziale: al contrario dei pazienti con schizofrenia e disturbo schizotipo di personalità, quelli con disturbo schizoide di personalità non hanno di solito parenti schizofrenici. Gli schizofrenici, inoltre, si differenziano perché presentano disturbi del pensiero o pensiero delirante. Teoricamente, la principale distinzione tra i pazienti con disturbo schizotipo di personalità e quelli con disturbo schizoide di personalità è che i pazienti schizotipici sono più simili agli schizofrenici quanto riguarda le stranezze delle percezione, del pensiero, del comportamento e della comunicazione.

L'esordio del disturbo schizoide di personalità avviene di solito nella prima infanzia. Come tutti i disturbi di personalità, il disturbo schizoide di personalità persiste assai a lungo, ma non necessariamente per tutta la vita. La quota di pazienti che evolve in schizofrenia è ignota.

Psicoterapia: il trattamento dei pazienti con disturbo schizoide di personalità è simile a quello dei soggetti con disturbo paranoide di personalità. Tuttavia, le tendenza verso l'introspezione dei pazienti schizoidi è consistente ed in sintonia con le attese dello psicoterapista, cui gli schizoidi possono affezionarsi, pur rimanendo distanti. Con lo svilupparsi della fiducia, i soggetti schizoidi possono, con grande trepidazione, rivelare una grande quantità di fantasie, amici immaginari e intollerabili paure di dipendenza - persino di fusione con il terapista.
Nella terapia di gruppo, i pazienti con disturbo schizoide di personalità possono rimanere a lungo in silenzio, ma si lasciano coinvolgere. I pazienti dovrebbero essere protetti dagli attacchi aggressivi dei membri del gruppo, che criticano la loro inclinazione al silenzio. Col tempo i membri del gruppo diventano importanti per gli individui schizoidi e possono rappresentare il solo contatto sociale in un'esistenza altrimenti isolata.

DISTURBO SCHIZOTIPICO : I soggetti con disturbo schizotipico di personalità sono estremamente eccentrici o strani, anche agli occhi di chi non è medico. Il pensiero magico, le idee peculiari, le idee di riferimento, le illusioni e la derealizzazione fanno parte del mondo quotidiano del soggetto schizotipico.
Questo disturbo colpisce il 3% circa della popolazione. Vi è una maggior associazione di casi fra i parenti biologici di pazienti schizofrenici che fra i controlli. Il disturbo schizotipico di personalità viene diagnosticato sulla base di peculiarità di pensiero, comportamento e aspetto del paziente. La raccolta dell'anamnesi può essere difficile a causa dell'insolito modo di comunicare del soggetto.

Caratteristiche cliniche
Nei pazienti con disturbo schizotipico di personalità, il pensiero e la comunicazione sono disturbati. Benché siano assenti franchi disturbi del pensiero, il loro linguaggio può essere caratteristico o peculiare, avere significato solo per loro e spesso richiede un'interpretazione. Come i pazienti con schizofrenia, i soggetti con disturbo schizotipico di personalità possono non conoscere i propri sentimenti; tuttavia, sono estremamente sensibili nell'individuare i sentimenti degli altri, soprattutto quelli negativi, come la rabbia. Possono essere superstiziosi o pretendere di essere chiaroveggenti e possono credere di avere particolari poteri di pensiero e intuizione. Il loro mondo interiore può essere pieno di vivide relazioni immaginarie e di paure e fantasie infantili. Possono ammettere di avere illusioni percettive o macropsia o che le altre persone appaiono loro come se fossero fatte di legno.
Poiché hanno relazioni interpersonali superficiali e possono agire in modo inappropriato, tendono a essere isolati e ad avere pochi amici, o nessuno. Possono presentare alcune caratteristiche del disturbo borderline di personalità e, in questo caso, si possono fare entrambe le diagnosi. In condizioni di stress, i pazienti con disturbo schizotipico di personalità possono scompensarsi e manifestare sintomi psicotici che, tuttavia, di solito sono di breve durata. Nei casi gravi possono essere presenti anedonia e grave depressione.

In linea teorica, i soggetti con disturbo schizotipico di personalità possono essere differenziati da quelli con disturbo schizoide o evitante di personalità per la presenza di stranezze del comportamento, del pensiero, della percezione e della comunicazione e forse per una chiara storia familiare di schizofrenia. Gli affetti da disturbo schizotipico di personalità possono essere distinti da quelli schizofrenici per l'assenza di psicosi. Se si manifestano sintomi psicotici, sono brevi e frammentari. Alcuni corrispondono ai criteri sia per il disturbo schizotipico di personalità sia per il disturbo borderline di personalità.

Studi retrospettivi hanno dimostrato che molti pazienti diagnosticati come schizofrenici hanno in realtà un disturbo schizotipico di personalità; attualmente si ritiene che quella schizotipica sia la personalità premorbosa del soggetto schizofrenico.

Il trattamento di elezione per il disturbo è la psicoterapia. I principi del trattamento del disturbo schizotipico di personalità non dovrebbero essere diversi da quelli del disturbo schizoide di personalità, ma i medici devono trattare con sensibilità questi soggetti.

12 novembre 2007

Rivista 'Quaderni italiani di psichiatria'


"... Quaderni Italiani di Psichiatria: una rivista che subito ha dichiarato di non voler accogliere i lavori originali degli psichiatri e operatori della psichiatria, quanto essere una palestra per ricevere delle monografie, delle revisioni di ogni problema che avesse a che fare con il pensiero sulla follia e sull'intervento curativo e assistenziale ...
C'era la necessità di affrontare i grandi problemi della psichiatrie e metterli a punto, rivederli alla luce anche dei recenti cambiamenti.

Non si dovevano avere pregiudizi o censure a favore di alcune tendenze invece che altre. ...
[La rivista] oggi ha quasi vent'anni: è in ottima salute. E' uscita sempre puntualmente. Ha rappresentato un punto di riferimento, tanto da essere ormai tra le poche riviste psichiatriche con una storia..."


Prof. Vittorino Andreoli

11 novembre 2007

La personalità borderline

vedi la pagina del sito

9 novembre 2007

Problemi di etica in psicoterapia

Come accade per lo sviluppo individuale, la consapevolezza etica all'interno della psicoterapia apparve solo nello stadio avanzato del suo processo di maturazione: dopo un'evoluzione durata circa un secolo, l'etica ha assunto un ruolo sempre più centrale nell'organizzazione, nella pratica e nella vita intellettuale della psicoterapia.
I valori fondamentali della bioetica sono stati ben riassunti sotto l'intestazione dei "quattro principi" di rispetto dell'autonomia, beneficenza, non-maleficenza e giustizia.

L'impatto dell'etica sulla pratica si suddivide in diverse modalità che schematicamente corrispondono al modello psicoanalitico, che divide la mente umana in tre sfere: Es, lo e Super-Io.

Nella pratica di tutti i giorni, i terapeuti e le organizzazioni terapeutiche devono mediare lo scontro tra terapia e mondo reale. I terapeuti dovrebbero rispettare la necessità del consenso informato, e tenere fede al contratto terapeutico, giustificando il loro comportamento con i pazienti. Analogamente, è essenziale che i professionisti comprendano la natura dei limiti e che li percepiscano come necessari, soprattutto per quanto riguarda il segreto professionale e la trasgressione sessuale. L'etica della psicoterapia salvaguarda i pazienti dallo sfruttamento, che assume spesso le fattezze di una trasgressione di limite tra paziente e terapeuta.

In secondo luogo, vi è un crescente riconoscimento all'interno della terapia dell'importanza dei valori, che operano in veste di assunti di base non verificati, influenzando la pratica al pari delle nostre scelte o dei nostri gusti, elementi determinati a livello inconscio. Divenire coscienti della loro presenza e di come influenzino la pratica, nel bene e nel male, rappresenta un compito ulteriore per il professionista responsabile dal punto di vista etico.

Terzo, all'interno del processo di formazione di una "professione" psicoterapeutica, le organizzazioni del settore devono necessariamente produrre delle linee-guida improntate al ruolo del "Super-Io" e considerare come la pratica etica debba essere incoraggiata e la trasgressione punita.

La pratica etica della psicoterapia richiede che questa sia benefica e non danneggi colui che riceve la cura, né chi la somministra, secondo il principio primum non nocere. L'etica, quindi, confina con il vasto e complesso campo della ricerca psicoterapeutica, un'area che esula dalle tradizionali preoccupazioni dell'etica psicoterapeutica.

Ma la psicoterapia è benefica, e, per chi?
È rilevante quale tipo di psicoterapia viene offerta, o tutti i tipi sono ugualmente efficaci?
Se non è così, sulla base del principio di giustizia, si può terconsiderare eticamente corretto prescrivere quella dal costo più contenuto, per rendere disponibili risorse per altri potenziali beneficiari?
O forse questo contravviene al principio del rispetto dell'autonomia, in quanto il paziente, se correttamente informato, dovrebbe essere libero di scegliere (o "acconsentire") alla modalità di trattamento che percepisce come più consona?
Alcune forme di psicoterapia sono veramente più efficaci per alcuni problemi e quindi, se è così, è eticamente scorretto non fornirle?
La psicoterapia può essere dannosa e, se la risposta è sì, in quali circostanze?

La ricerca psicoterapeutica comincia a fornire risposte a queste domande, anche se il nodo etico centrale cui la ricerca può contribuire è sicuramente quello del consenso informato: i pazienti potenziali e i terzi coinvolti devono sapere a cosa danno il consenso quando viene loro proposta una terapia. È necessario distinguere questa eventualità dallo sfruttamento dei pazienti ad opera del terapeuta: ad un paziente può essere infatti proposta in buona fede una forma di psicoterapia inappropriata.

Queste sono le sei caratteristiche di un buon servizio di psicoterapia: completo, coordinato, bendisposto nei confronti dell'utente, sicuro, efficace dal punto di vista clinico e dal costo contenuto.
I servizi in ambito psicoterapico, che variano dalla consulenza generica basata sulla pratica alla psicoterapia specializzata come parte di provvedimento sanitario secondario o terziario, sono necessari se si vuole fornire un trattamento adeguato all'intera gamma di problematiche presenti. È quindi inappropriato, e in ultima analisi privo di etica, fornire, ad esempio, solo una breve consulenza a una persona che soffre di un grave disturbo della personalità e che ha speranze di ristabilirsi solo con una terapia a lungo termine, ad opera di un professionista con esperienza, che sia stato ben addestrato e abbia una buona formazione.

Il concetto di terapia interminabile può contravvenire al principio di giustizia, ma è ugualmente "ingiusto" offrire a determinati pazienti "pacchetti di cura" con una durata standard quando è stato dimostrato che solo una terapia a lungo termine può giovare.

La pratica etica è basata su un assunto: ai pazienti affetti da disturbi minori dovrebbe essere offerto un trattamento limitato nel tempo, mentre coloro che sono affetti da patologie incurabili dovrebbero poter usufruire di una psicoterapia di supporto, una forma di terapia in cui i contatti con il paziente non sono tanto frequenti ma non vengono mai sospesi .

Tra coloro che possono trarre giovamento da un intervento limitato nel tempo e coloro che necessitano di una terapia di supporto, esiste tuttavia un gruppo intermedio di persone che hanno sufficienti motivazioni, forza di volontà e maturità che permettono loro di trarre beneficio da una psicoterapia particolarmente intensa.
I detrattori della psicoterapia lamentano che essa venga proposta solo a determinati gruppi privilegiati, con l'implicazione che sia eticamente inaccettabile dedicare risorse limitate a persone che hanno problemi di modesta entità. Questo approccio tende comunque a scaturire da un pregiudizio e da un arbitrio piuttosto che da dati di fatto.

Fonte: J. Homes, Aspetti etici della psicoterapia

francesco giubbolini, psicoterapeuta

7 novembre 2007

Terapia farmacologica e psicodinamica

Alcuni decenni fa l'espressione "farmacoterapia psicodinamica" sarebbe stata considerata una contraddizione in termini; terapia farmacologica e psicoterapia sono state a lungo considerate pratiche inconciliabili, o quasi. Il retaggio del dualismo mente/corpo ha infatti per molti anni polarizzato gli approcci psicodinamici e farmacologici ai disturbi psichiatrici. Fortunatamente, nuove tendenze integrative hanno portato la psichiatria contemporanea al punto in cui l'uso combinato di farmaci e psicoterapia è ormai una pratica quasi universale per condizioni psicotiche e non psicotiche. Lungi dal voler proporre una sorte di 'eclettismo indifferente', che non ci appartiene, chiariamo quelli che riteniamo essere i termini corretti della questione: 'psicoterapia e psicofarmaci'.

Nelle situazioni in cui una psicoterapia formale non fa parte del trattamento, un approccio psicodinamico può essere molto utile per migliorare la compliance alle prescrizioni farmacologiche. Di fatto circa un terzo dei pazienti assume correttamente i farmaci prescritti, un terzo li assume più o meno adeguatamente e un altro terzo non rispetta le prescrizioni, di modo che le percentuali di compliance di solito oscillano intorno al 50%.

Spesso, come noto, anche i pazienti bipolari non rispettano le prescrizioni farmacologiche.

I molti studi clinici pubblicati sulle terapie farmacologiche dei disturbi psichiatrici non hanno affrontato in maniera sistematica il problema dell'aderenza al trattamento, e solo nel corso degli ultimi anni sono state condotte ricerche per valutare l'impatto di interventi psicoterapeutici sulla compliance rispetto ai farmaci prescritti. Una recente rassegna di studi clinici randomizzati ha riscontrato che se integrato con interventi di natura psicologica il trattamento con farmaci antidepressivi è associato a esiti migliori. L'aggiunta di una psicoterapia all'uso dei farmaci riduce inoltre i tassi a lungo termine di interruzione del trattamento e di abbandono della terapia. Da questi dati è possibile inferire che un'attenzione nei confronti di aspetti psicoterapeutici, anche quando non viene utilizzata una psicoterapia formale, può migliorare l'aderenza al trattamento farmacologico.

Da un punto di vista psicodinamico, concetti come transfert, controtransfert, resistenza e alleanza terapeutica sono importanti non solo quando si conduce una psicoterapia, ma anche quando si prescrivono dei farmaci.

Oggi possiamo ragionevolmente ritenere che un approccio terapeutico esclusivamente basato sull'intervento psicofarmacologico, per qualsivoglia patologia di natura psichiatrica, è da considerare sempre insufficiente ed inadeguato.

francesco giubbolini, siena - giovanni carlesi, firenze

Istrionismo (Disturbo Istrionico)

Il disturbo istrionico di personalità è caratterizzato da comportamento colorito, drammatizzante ed estroverso in soggetti eneralmente eccitabili ed emotivi. Associata a questo quadro appariscente, tuttavia, vi è spesso un'incapacità di mantenere legami profondi e duraturi. (Leggi anche, nel sito, la pagina su: considerazioni generali sui disturbi della personalità).

Nel colloquio, i soggetti con disturbo istrionico di personalità sono generalmente cooperativi e desiderosi di fornire una storia dettagliata. Nelle loro conversazioni sono comuni gesti e puntualizzazioni drammatiche, fanno frequenti lapsus e il loro eloquio è colorito. È comune un'ostentazione affettiva, ma se spinti a riconoscere certi sentimenti (come rabbia, tristezza e desideri sessuali) possono rispondere con sorpresa, indignazione o rifiuto. I pazienti con disturbo istrionico di personalità mostrano in alto grado un comportamento di ricerca dell'attenzione; tendono a esagerare i propri pensieri e sentimenti, facendo sembrare ogni cosa più importante di quando non sia in realtà. Mostrano crisi di collera, lacrime e accuse se non sono al centro dell'attenzione o non ricevono apprezzamento o approvazione.

In entrambi i sessi è comune un comportamento seduttivo. Hanno comunemente fantasie sessuali su persone con cui sono in rapporto, ma sono incostanti nell'espressione verbale di queste fantasie e tendono a essere timidi o civettuoli più che sessualmente aggressivi. In realtà, i pazienti istrionici possono sffrire di disfunzioni sessuali. Hanno un bisogno senza fine di rassicurazione: possono mettere in atto i loro impulsi sessuali per confermare a se stessi di essere attraenti nei confronti dell'altro sesso. Tuttavia le loro relazioni tendono a essere superficiali e possono essere vanitosi, narcisisti e volubili.

Le principali difese degli individui con disturbo istrionico di personalità sono la repressione e la dissociazione. Di conseguenza, non sono consapevoli dei loro veri sentimenti e non sono in grado di spiegare le loro motivazioni. Sotto stress, presentano facilmente una compromissione del giudizio di realtà.

Per quanto attiene alla distinzione fra il disturbo istrionico di personalità e il disturbo borderline di personalità, questa è difficile: nel secondo sono più probabili i tentativi di suicidio, la diffusione dell'identità e gli episodi psicotici brevi. Benché nello stesso paziente possano essere diagnosticate entrambe le condizioni, il medico dovrebbe cercare di separarle. II disturbo di somatizzazione (sindrome di Briquet) può manifestarsi in associazione al disturbo istrionico di personalità.

Con l'età, i pazienti con disturbo istrionico di personalità tendono a mostrare meno sintomi, ma poiché mancano dell'energia che avevano da giovani, la differenza potrebbe essere più apparente che reale. I pazienti cercano sensazioni forti e possono mettersi nei guai con la legge, fare abuso di sostanze e agire in condizioni di promiscuità.

Psicoterapia: spesso i pazienti con disturbo istrionico di personalità non sono consapevoli dei loro veri sentimenti; pertanto, il chiarimento dei loro sentimenti interiori è un processo terapeutico importante. La psicoterapia individuale e di gruppo è probabilmente il trattamento di scelta nel disturbo istrionico di personalità.

francesco giubbolini, psicoterapeuta, siena

6 novembre 2007

Personalità narcisistica

I soggetti con disturbo narcisistico di personalità sono caratterizzati da un elevato senso della propria importanza e da sentimenti di grandiosità che li fanno sentire unici. Le stime della prevalenza del disturbo narcisistico di personalità variano dal 2 al 16% della popo­lazione generale. Ci potrebbe essere un rischio maggiore della norma nei figli di genitori con il disturbo che trasmet­tono ai figli un senso irrealistico di onnipotenza, grandiosità, bellezza e talento. Il numero dei casi descritti è in costante aumento. (Leggi, nel sito, la pagina sui Disturbi di Personalità).


Clinicamente, i soggetti con disturbo narcisistico di personalità hanno un senso grandioso di autoimportanza, si considerano persone speciali e si aspettano un trattamento particolare. Hanno un notevole senso del proprio valore. Tollerano poco le criti­che e possono adirarsi con chiunque osi criticarli, oppure possono apparire completamente indifferenti alle critiche. Seguono la propria strada e spesso sono ambiziosi, deside­rosi di fama e fortuna. Hanno relazioni superficiali e posso­no far arrabiare gli altri perché essi rifiutano di obbedire alle regole convenzionali del comportamento. È comune una tendenza allo sfruttamento interpersonale. Non sono in grado di mostrare empatia e fingono simpatie solo per rag­giungere i loro fini egoistici. A causa della fragilità della loro autostima sono predisposti alla depressione. Le difficoltà in­terpersonali, il rifiuto, la perdita e i problemi lavorativi sono tra gli stress comunemente indotti dal comportamento dei soggetti narcisistici - stress che riescono poco a controllare.

La diagnosi differenziale va posta con i disturbi borderline, istrionico e antisociale di personalità che sono spesso presenti in associazione al disturbo narcisistico di personalità; ciò significa che la diagnosi differenziale è spesso difficile. I pazienti con disturbo narcisistico di personalità sono meno ansiosi di quelli con disturbo borderline di per­sonalità e la loro vita tende a essere meno caotica. È anche più probabile che i tentativi di suicidio siano associati ai sog­getti con disturbo borderline di personalità piuttosto che a quelli con disturbo narcisistico di personalità. Gli individui con disturbo antisociale di personalità hanno una storia di comportamento impulsivo, spesso associato ad abuso di alcool o di altre sostanze. I pazienti con disturbo istrionico di per­sonalità mostrano segni di esibizionismo e tendenza alla ma­nipolazione interpersonale simili a quelli dei soggetti con di­sturbo narcisistico di personalità.

Il disturbo narcisistico di personalità ha andamento cronico ed è difficile da trattare. Questi pazienti devono continuamente affrontare i colpi al loro narcisismo conseguenti al loro comportamento o alle esperienze della vita. La vec­chiaia è affrontata con difficoltà, poiché danno il massimo valore agli attributi della bellezza, della forza e della giovi­nezza, ai quali si aggrappano in modo inappropriato. Per­tanto possono essere più vulnerabili alle crisi della mezza età rispetto agli altri gruppi.

Psicoterapia: Il trattamento del disturbo narcisistico di personalità è difficile, poiché i pazienti devono rinunciare al loro narcisismo se vogliono fare progressi. Alcuni psichiatri, come Kernberg e Kohut, sostengono l'uso degli approcci psicoanalitici per ottenere cambiamenti; tuttavia, sono necessarie ulteriori ricerche per validare la diagnosi e determinare quale sia il trattamento migliore.

Nota importante:

Le informazioni riportate in questo sito e le note cliniche riferite non possono in alcun modo sostituirsi al rapporto medico-paziente, né essere utilizzate senza l'esplicito parere del proprio medico di fiducia. Il presente sito non svolge infatti funzioni che possano essere considerate come sostitutive di qualsivoglia attività diagnostica nè terapeutica.