26 ottobre 2007

Terapia dinamica della mania

La maggior parte dei pazienti maniacali non trarrà benefici da interventi psicoterapeutici se la loro mania non viene prima controllata farmacologicamente (leggi il post sulla terapia con litio). Gran parte dei trattamenti successivi riguarda la prevenzione di ricadute attraverso la messa a fuoco dei problemi legati alla non-compliance (ovvero la mancata aderenza al trattamento farmacologico) ed alla mancanza di consapevolezza rispetto alla malattia.

Diverse tematiche di grande importanza psicodinamica spesso presenti nei pazienti bipolari devono essere affrontate.

In linea con la generale negazione della malattia, questi pazienti in genere sostengono che i loro sintomi maniacali o ipomaniacali non fanno parte di un disturbo ma sono piuttosto un riflesso del loro modo di essere. I pazienti con malattia bipolare mancano notoriamente di consapevolezza. Spesso correlato a questo diniego è un altro tema psicodinamico che riguarda la discontinuità psichica: molti pazienti bipolari continuano a negare il significato dei precedenti episodi maniacali quando sono in condizioni di umore normale (eutimia). Possono sostenere che il loro comportamento era semplicemente il risultato di una scarsa cura di sé, e frequentemente insistono in modo inflessibile sul fatto che ciò che è accaduto non si verificherà mai più.

In questa forma di scissione la rappresentazione del Sé coinvolta nell'episodio maniacale è considerata completamente slegata rispetto al Sé della fase eutimica. La gestione clinica del paziente richiede un lavoro a livello psicoterapeutico per cercare di ricucire i frammenti del Sé in un continuum narrativo nella vita del paziente, in modo da rendere per lui più importante il bisogno di seguire la terapia farmacologica prescritta.

In uno studio prospettico della durata di due anni (Ellicott, 1990) le ricadute non potevano essere spiegate solo da cambiamenti nei livelli di litio o nell'aderenza al trattamento farmacologico. Era tuttavia presente un'associazione significativa tra eventi stressanti e ricadute; secondo le conclusioni degli autori, interventi psicologici nei momenti di forte stress possono essere cruciali per la prevenzione delle ricadute. Lo psichiatra a orientamento dinamico deve pertanto cercare di comprendere il significato di fattori stressanti specifici nella vita del paziente, e monitorarli mentre gestisce la terapia farmacologica.

Sebbene i problemi di non compliance (aderenza al trattamento) debbano essere affrontati con decisione, la farmacoterapia del disturbo bipolare ha - da sola - un'efficacia limitata nel prevenire le recidive. Soltanto il 40% circa dei pazienti che assumono litio sono esenti da ricadute in una verifica a cinque anni (Maj, 1999).

Vi è quindi consenso sul fatto che la psicoterapia deve avere obiettivi più ampi rispetto al semplice miglioramento della compliance farmacologica; dovrebbe includere l'identificazione degli eventi stressanti, migliorare il funzionamento familiare e consentire l'elaborazione dell'impatto della malattia sul paziente e sugli altri.

Salzman (1998) ha sostenuto la necessità di integrare farmacoterapia e psicoterapia nel trattamento dei pazienti bipolari.

Jamison (1995) condivide l'idea della necessità di un trattamento combinato: "In modo inesprimibile, la psicoterapia risana. Dà senso in qualche modo alla confusione, tiene a freno i sentimenti e i pensieri che impauriscono, restituisce un certo controllo e la speranza, e la possibilità di imparare da tutto questo... Nessuna pillola mi può aiutare ad affrontare il problema di non voler prendere pillole; nello stesso modo, nessun tipo di psicoterapia è in grado, da sola, di prevenire la mia mania e la mia depressione. Ho bisogno di entrambe". (Jamison K.R., 1995, 'An Unquiet Mind', Vintage Books, New York)

Vedi anche: mania e ipomania, il disturbo bipolare, la cura del disturbo bipolare.

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