7 ottobre 2007

Suicidio: psicopatologia e clinica

Il suicidio è un fenomeno di vasta rilevanza sociale, la cui frequenza varia in epoche e culture diverse. Analogamente a quanto è avvenuto per ogni altra manifestazione psicopatologica, lo studio del suicidio si è avvalso di un duplice paradigma: da una parte il paradigma personologico, di derivazione psicoanalitica e antropofenomenica, che, partendo dalla concezione del suicidio come "atto insano", ha contribuito a svelarne dinamiche e significati, dall'altra il paradigma sociologico, che ha considerato le manifestazioni umane come parte di un più vasto sistema culturale e socio-economico.
Numerose sono in effetti le variabili psicologiche e sociali che possono essere considerate fattori di rischio suicidario.

Psicopatologia del suicidio

Jean Esquirol in "Des maladies Mentales" pubblicato a Parigi nel 1838 sostiene che l'uomo attenta alla propria vita solo quando delira ed i suicidi altro non sono che degli alienati.In psicoanalisi ci si è accostati al fenomeno del suicidio, pur potendo questo essere conclusione di numerosi stati psicopatologici, soprattutto considerando la psicopatologia della Depressione.
Secondo Freud il suicidio è un omicidio mancato: il futuro suicida, ha introiettato una figura importante, un tempo amata ed ora odiata, che viene uccisa nell'immaginazione attraverso il suicidio, cioè dirigendo verso se stesso l'ostilità provata nei confronti dell'altro, e raggiungendo, inoltre, attraverso il suicidio, l'espiazione dei sensi di colpa provocati dalla coscienza di tale ostilità.
Secondo lo schema interpretativo freudiano si raggiunge con il suicidio un duplice vantaggio inconscio: il vantaggio primario, relativo all'espiazione delle colpe nonché alla punizione dell'oggetto d'amore interiorizzato, e quello secondario, relativo alla colpevolízzazione delle persone significative, contro cui e per le quali, ci si suicida.
Karl Menninger ritiene che debbano esistere tre componenti psichiche perché possa realizzarsi il suicidio:
1) il desiderio di uccidere tratti indesiderati del proprio io
2) il desiderio di essere ucciso come impulso di espiazione;
3)'il 'desiderio di morire per ricongiungersi a Dio o alla persona perduta.

Ludwig Biswanger pone particolare attenzione alla dimensione del tempo del paziente suicida descrivendone la frammentazione e la incapacità a proiettarsi nel futuro.
Silvano Arieti e Jules Bemporad. affrontano il problema del suicidio, in particolare nella depressione grave, ponendo in primo piano i sentimenti di impotenza e fallimento.
Herbert Hendin nega che la psicopatologia depressiva, da sola, sia sufficiente a determinare la condotta suicidaria ed ipotizza che varie costellazioni psicodinamiche possano essere implicate nel suicidio: morte come ritorsione verso l'altro; riunione con la persona amata; suicidio come fantasia di rinascita; suicidio come espiazione di colpe ed autopunizione.
Franco Fornari sottolinea l'aspetto metacomunicativo dell'atto autóaggressivo, ritenendo che il suicida, sebbene appaia voler negare il proprio rapporto con il mondo, in realtà lo ricerca disperatamente. Il paradosso del suicidio sarebbe quello di voler rappresentare una "negazione della morte".
Gaetano Benedetti analizza il problema del suicidio nella psicopatologia della schizofrenia rilevando anzitutto la frequenza delle fantasie suicidane nei pazienti schizofrenici e riconducendola alla sofferenza del paziente che assiste allo sfacelo del proprio io, specie nelle fasi iniziali della psicosi. Interpreta fantasia suicidaria e suicidio come meccanismo di difesa dell'Io contro le autoaggressioni provenienti dall' Es e come tentativo di liberazione.

II contributo sociologico alla comprensione dgel suicidio

Sin dalla prima metà dell'800 è però controverso che il suicidio sia davvero un atto commesso solo da insani ed è proprio in questo periodo che le cause del suicidio iniziano ad essere ricercate fuori dall'individuo e nella società. Se la psicoanalisi e le interpretazioni di ordine psicodinamico hanno contribuito dunque a chiarire il significato e le cause intrapsichiche del comportamento suicidario, la ricerca sociologica ha particolarmente cercato i evidenziare le cause sociali del suicidio.
Lo studio di Emile Durkheim sul suicidio viene tuttora considerato il più completo e valido tentativo di analisi sociologica del fenomeno. Non è nostra intenzione in questa sede analizzare compiutamente la ricerca durkheimiana: ci limiteremo a considerare gli aspetti più rilevanti e quelli che maggiormente si prestano a correlati che potremmo definire di ordine psico-sociale.

Durkheim descrive tre "modalità sociali" di suicidio, che sono:
1) il suicidio egoistico;
2) il suicidio altruistico;
3) il suicidio anomico.

Il suicidio egoistico è tipico dell'individuo che si è estraniato dal gruppo sociale cui appartiene, entrando in uno stato di isolamento e di smisurata individualizzazione.
Il suicidio altruistico, al contrario, è determinato da una eccessiva socializzazione, da una eccessiva integrazione, che rende l'individuo depersonalizzato.
Nella terza forma di suicidio, quella anomica, l'influsso degli squilibri sociali è particolarmente evidente.

Il termine "anomia" indica una condizione di mancanza, o di grave insufficienza, dei sistemi di norme e di valori che regolano la vita collettiva di un gruppo. Durkheim ritiene che la tendenza al suicidio sia inversamente proporzionale al grado di integrazione dei gruppi sociali di cui l'individuo fa parte.

Il fattore "appartenenza ad un gruppo" teorizzato da Durkheim rimane a1 centro dell'indagine sociologica successiva, che viene comunque arricchita di ulteriori apporti.
Henry Wechsler riconduce alla disgregazione sociale la causa fondamentale del suicidio e pone come intermedia la condizione depressiva che da tale disgregazione deriva e che al suicidio conduce.
Warren Breed sostiene che il suicidio è favorito da una mobilità economica discendente.
Peter Sainsbury amplia il concetto di isolamento sociale ed introduce delle variabili di maggiore rilevanza psico-sociale, quali le condizioni di immigrazione, disoccupazione, età anziana.
Come è possibile vedere, numerose sono le tematiche affrontate dalla ricerca sociologica che possono avere implicazioni anche da un punto di vista psicologico.

Tenteremo di fornire una interpretazione complessiva del suicidio, tenendo conto di tutte tali variabili, nel tentativo di individuare i vari fattori e le relazioni tra questi che possono avere importanza nel determinismo della condotta suicidaria.Affronteremo brevemente il tema delle cosiddette "Epidemie suicidarie".

Aspetti clinici del suicidio

Possiamo innanzitutto distinguere il suicidio (ed il tentativo di suicidio o T.S.) dagli "equivalenti del suicidio" e dal suicidio focale.
Si distingue inoltre il suicidio "razionale", conclusione di atto lucido ed intenzionale, spesso a lungo elaborato e preparato, ed il suicidio "automatico", un suicidio impulsivo spesso elaborato esclusivamente a livello inconscio e realizzato come acting-out. Sia a proposito della patologia depressiva che schizofrenica, o meglio di particolari momenti di queste, si è parlato della cosiddetta. "sindrome pre-Suicidaria", che sarebbe caratterizzata da idee o fantasie di suicidio, restringimento del pensiero, inibizione dell'aggressività etero-diretta e isolamento: tale sindrome sarebbe appunto tipica sia del periodo di remissione di un disturbo schizofrenico, periodo in cui si raggiunge una maggiore consapevolezza del proprio stato e della propria esperienza, sia della fase iniziale di una terapia antidepressiva in cui l'azione farmacologica sblocca l'inibizione psicomotoria mentre il nucleo ideico di tipo depressivo permane ancora intatto.

In realtà riteniamo che si possa concettualizzare la sindrome pre-Suicidaria in modo maggiormente estensivo e considerare come tale qualunque patologia psichiatrica, suscettibile di condurre al suicidio, nel momento in cui si inseriscono, nel decorso di questa, eventi di natura psicologica, relazionale o sociale in grado di aumentare sensibilmente tale rischio.

Per "condotta Suicidaria" si intende:
1) l'idea o rappresentazione mentale dell'atto;
2) il tentativo di suicidio, che può essere tale in quanto suicidio mancato (per cause estranee alla volontà del soggetto) oppure in quanto dimostrativo;
3) il suicidio vero e proprio, atto riuscito di autodistruzione.
4) il suicidio 'protratto' compiuto attraverso atti che conducono o possono condurre a morte attraverso modalità protratte o diluite.

Si è ritenuto in passato che anche la volontà di inanizione dell'anoressia mentale potesse rispondere ad una interpretazione di tal genere ma sia Mara Palazzoli Selvini che Hilde Bruch sono giunte alla conclusione che l'evento di morte nell'anoressia rappresenta una sorta di incidente di percorso nella carriera anoressica, incidente determinato soprattutto dall'alterazione dell'immagine corporea e della coscienza di sé tipiche della malattia.

Il sicidio focale è quello proprio delle automutilazioni e della cosiddetta "surgery addiction", o chirurgofilia.
Il concetto di suicidio può essere infine ulteriormenteampliato includendovi i cosiddetti "suicidi subintenzionali", ovvero quelle morti legate ad attività estremamente rischiose, scelte dal soggetto per motivazioni più o meno conscie.

Come quindi è facilmente comprensibile, condotte suicidarle possono in varie forme ritrovarsi in numerose patologie psichiatriche, anche se comprensibilmente il suicidio è massimamente associato a patologia depressiva, in particolar modo a patologia depressiva endogena.

La valutazione dei rischio di suicidio

Affrontando la problematica del suicidio, uno degli a­spetti più importanti è rappresentato dalla possibilità di poterne correttamente valutare, caso per caso, il ri­schio: tale valutazione implica la necessità di un'analisi multidimensionale e multifattoriale da effettuarsi a tre diversi livelli:
un primo livello, che possiamo definire sovrastrutturale, riguarda aspetti ideologici o religiosi del gruppo di appartenenza del soggetto potenziale suicida;
un secondo livello, che definiremo strutturale, concerne gli aspetti economici e sociali che l'analisi sta­tistica di derivazione sociologica ha evidenziato impli­cati significativamente nel fenomeno suicidario.
infine un terzo livello, che possiamo definire sottostrutturale (o individuale o intrapsichico) che riguarda più da vici­no le dinamiche relazionali e le tensioni psichiche del soggetto in esame.

E' ovvio come tali tre diversi livelli possano essere sin­golarmente identificati solo a fini didattici, essendo va­riabili in grado di interagire strettamente.

Sebbene non sia possibile identificare con assoluta cer­tezza la possibilità e l'entità del rischio di suicidio, sarà opportuno considerare con paricolare attenzione la presenza dei seguenti dati:

1) Fattori Anamnestici: suicidi in ascendenti e cóllaterali, o, generalmente, nell'ambiente relazionale prossimo al paziente; prggress tentativi di suicidio.
2) Fattori Generali: età (in particolare, presenio ed ado­lescenza),,eventuale presenza di malattie cronìche inva­lidanti di tipo cerebrale o extracerebrale.
3) Fattori psicopatologici propriamente detti: disturbi depressivi (maggiori e distimia), disturbi schizofrenici, disturbi di personalità, disturbi bipolari. Inoltre, presen­za di alcoolismo o tossicomanie.
4) Fattori socio-economici e relazionali: eventi stressan­ti di vita, perdita del "ruolo" sociale in senso lato, rottu­re di equilibri affettivi, economici e sociali in generale.
5) Fattori soggettivi: espressione di sentimenti di "tae­dium vitae", colpa, autoaccusa, incapacità o inguaribili­tà, infine di solitudine e/c, di isolamento sociale.
6) Fattori aspecifici (sovrastrutturali): epoche di transi­zione sociale, perdita di valori e periodi di crisi ideolo­giche o di rischio "epidemico".

Considerazioni conclusive

Se può essere considerato utile ampliare i limiti della sindrome pre-suicidaria, al fine di porre particolare at­tenzione ai fattori di rischio suicidario e nel tentativo di svolgere un'efficace azione preventiva, per lo stesso motivo considereremo in queste brevi note solo il suici­dio vero e proprio, trascurando quelle definizioni che tendono invece ad ampliare il concetto di suicidio e non ci soffermeremo quindi sugli equivalenti suicidare, sui suicidi focali e subintenzionali. Analogamente, non affronteremo le tematiche collegate al tentativo suicidario ed ai rapporti di questo con il sui­cidio. Le considerazioni che seguono, comunque, pos­sono essere considerate almeno in parte comuni ed e­stendibile ad ogni forma clinica di suicidio.

Secondo Erwin Stengel in media circa un terzo di coloro che si suicidano soffrono o hanno sofferto di gravi forme di nevrosi, psicosi o disturbi della persona­lità.Si può ritenere approssimativamente che circa il 15% dei pazienti affetti da varie forme di depressione muoia per suicidio.

Non riteniamo si possa esaurientemente spiegare il fe­nomeno suicidario esclusivamente in termini psicopa­tologici e ciò sostanzialmente per due motivi:

1) Non tutti i pazienti che muoiono o tentano di morire suicidandosi sono riconosciuti soffrire di disturbi men­tali: i due terzi almeno non possono essere inclusi in categorie diagnostiche psichiatriche.
2) Non esiste una costellazione psicopatologica specifi­ca del suicida sebbene infatti si riconosca una particola­re frequenza del suicidio nell'ambito della patologia de­pressiva, questa da sola non è sufficiente a spiegare la condotta suicidarsa né d'altra parte il fenomeno suicidio è peculiare della patologia depressiva.

Per quanto attiene il primo punto, seppure si possa am­mettere la possibilità che alcuni casi sfuggano all'inda­gine psichiatrica e quindi ad un corretto inquadramento diagnostico, ovviamente tale ipotesi non è generalizza­bile a tutti i casi di suicidio.
Per quanto riguarda invece la psicopatologia depressi­va, anche rimanendo esclusivamente nell'ambito della depressione maggiore ed anche quando si consideri la presenza di idee, persino deliranti, di colpa c/o di in­guaribilità, queste non sono in grado, da sole, di spie­gare e di rendere sufficientemente conto del fenomeno suicida
La stessa ricchezza delle ipotesi, sia di tipo psicodina­mico che sociologico, rende evidente da una parte la complessità del fenomeno e dall'altra la incertezza nel riconoscere e nell'evidenziare l'essenza stessa del suici­dio, essenza che sembra sfuggire alla piu intima com­prensione.

Ciò può rendere conto della difficoltà ad individuare correttamente la "fase pre-suicidarsa", il cui tentativo di definizione ha tuttavia il merito di sottolineare la neces­sità di un'analisi dettagliata della "meditazione" suicida­ria e dei fattori di rischio ad essa collegati.

Posiamo quindi tentare una definizione del suicidio considerandolo, con Orazio Siciliani, una risposta individuale, non necessariamente o non esclusivamente patologica in sé e per sé, che può essere però conside­rata traduzione di una condizione patologica esistente se non a livello individuale almeno a livello relazionale, o sociale, o generalmente esistenziale.

E' in virtù di ciò che lo studio dei correlati "psicopatolo­gici" e "psicosociali" del suicidio può consentire l'indi­viduazione di dinamiche comuni alla maggior parte dei suicidi e, di conseguenza, costituire un valido approc­cio tendente alla prevenzione del suicidio stesso.

Abbiamo già accennato alla psicodinamica del suicidio nella depressione, enumerando le varie componenti di aggressività, colpa, espiazione, rinascita: può essere sufficiente a questo punto sottolineare ulteriormente la funzione di appello dell'atto suicida, inteso e fantastica­to come ultima disperata modalità di comunicare la propria sofferenza.

Analogamente, il paziente schizofrenico più frequente­mente può suicidarsi durante la fase iniziale della psico­si, o in quella di remissione della sintomatologia disso­ciativa, periodi durante i quali è particolarmente avver­tita la consapevolezza della propria condizione e l'im­possibilità di ricostruire validi legaml con la realta socia­le.

Considerazioni simili possono farsi per i pazienti affetti da disturbi di personalità, per i quali il suicidio è massi­ma espressione di asocialità, per gli adolescenti che vi­vono la dissoluzione degli investimenti infantili prima che quelli dell'adulto si siano affermati, per gli anziani che vedono il loro ruolo sociale e la loro capacità pro­duttiva ridursi sino a scomparire.

Ciò che sembra accomunare vissuti psicopatologici e si­tuazioni esistenziali è l'intollerabile sentimento di soli­tudine e l'impossibilità di comunicare, ed è a questo li­vello che possiamo forse ricercare l'essenza intima del fenomeno suicidario.

Il suicidio si pone, in questo senso, come tentativo e­stremo di recupero di una modalità comunicativa che il soggetto avverte aver perduto . Infatti, possiamo considerare come, paradossalmente, la morte per suicidio riconduca il dramma privato del­l'individuo, di qualunque genere esso sia, e la sua stes­sa esistenza in una dimensione sociale collettiva che il soggetto ritiene aver perduto: ed è proprio in tale di­mensione che l'uomo fantastica, a livello conscio o inconscio, di poter ritrovare e riaffermare la propria iden­tità umana e sociale.

Possiamo quindi considerare il suicidio come epilogo di una situazione strutturatasi in momenti diversi: la condizione preliminare, imperniata su uno o più fattori principali, di natura diversa, potendosi trattare di una condizione psicopatologica indiriduale, o sociale o di un evento di vita, o di un lutto, fattori tutti comunque suscettibili di configurare una situazione di stato, improntata su sentimenti di solitudine, incomprensione, incomunicabilità, immersi o meno in un contesto di isolamento sociale, il cui aspetto fenomenico ricalca le peculiarità dei fattori di base, nell'ambito della qual si struttura la "fantasia nucleare suicidaria", ovvero l'incongrua intuizione di poter superare e risolvere la propria condizione esistenziale di isolamento nella dimensione collettiva della morte per suicidio e nella risonanza emotiva che l'atto autosoppressivo produce nella collettività.

Il fenomeno suicidio: fattori psicopatologici e sociali
Articolo pubblicato sulla rivista 'Psichiatria e Medicina' anno VI, 1, 1992
Francesco Giubbolini, psichiatra

Nessun commento: