25 ottobre 2007

Antidepressivi ed episodi maniacali

Ansia, agitazione, attacchi di panico, insonnia, irritabilità, ostilità, impulsività, irrequietezza grave, ipomania e mania sono stati riscontrati in pazienti trattati con antidepressivi per il disordine di depressione maggiore, ma anche per altre diagnosi.
(Leggi anche la pagina del sito sulla depressione bipolare)

Gli antidepressivi sono ritenuti, secondo l'FDA, l'organismo di controllo federale USA sui farmaci in grado di indurre episodi maniacali.(http://www.fda.gov/AntidepressanstPHA.htm)

Il problema è quello che viene definito di ipomania farmacoindotta:

Per ipomania farmacoindotta si intende un quadro psicopatologico caratterizzato da elevazione del tono dell’umore ed altri sintomi ipomaniacali determinato da un agente farmacologico. Un quadro ipomaniacale di tal genere deve essere temporalmente in relazione con l’impiego di farmaci quali gli antidepressivi.

Sia sul piano clinico che nosografico, l’ipomania farmacoindotta costituisce una questione aperta.
Uno è il punto principale non definitivamente chiarito su cui si è accentrata l’attenzione dei ricercatori negli ultimi anni e che tuttavia appare ancora oggetto di discussione: ovvero se si tratti di una condizione peculiare in cui il farmaco è a tutti gli effetti l’elemento causale ovvero se si tratti di un quadro di ipomania in cui il farmaco ha al massimo il ruolo di fattore scatenante.

Per ipomania farmacoindotta si intende dunque un quadro sintomatologico ipomaniacale il cui esordio è associato all’impiego di un farmaco, in genere un antidepressivo. Da un punto di vista sintomatologico non sembra vi siano differenze tra quadri ipomaniacali farmacoindotti e spontanei. L’unico aspetto differenziale rimane la relazione temporale tra assunzione del farmaco ed esordio della sintomatologia ipomaniacale.

Nel DSM-IV l’ipomania farmacoindotta rientra tra i Disturbi dell’Umore Indotti da Sostanze: il Manuale specifica che i sintomi ipomaniacali devono comparire entro un mese dall’inizio dell’assunzione del farmaco senza indicare la durata minima che deve avere l’episodio di alterazione patologica dell’umore.
L’ipomania farmacoindotta configurerebbe una sindrome ipomaniacale il cui esordio è associato temporalmente all’inizio di un trattamento antidepressivo (e in questo caso il DSM-IV prevede che non si possa ‘contare’ tale episodio per una diagnosi di disturbo bipolare.
Non è chiaro inoltre se l’ipomania farmacoindotta sia solo quella che regredisce con la sospensione del trattamento (o con la riduzione del dosaggio) oppure se si possa considerare tale anche quella che prosegue autonomamente, cioè indipendentemente dalla riduzione o dalla cessazione del farmaco.

Tutti i dibattiti sulla esistenza o meno dell’(ipo)mania farmacoindotta e sulla sua definizione diagnostica sono questioni solo apparentemente teoriche, poiché concernono un cruciale problema della psichiatria: è possibile indurre la bipolarità oppure la si può scatenare solo in chi è costituzionalmente predisposto? È naturalmente un punto nodale della ricerca in campo psichiatrico che investe la nosografia, la clinica e la terapia della maggior parte dei disturbi psichici.

Se la bipolarità è una condizione ‘acquisita’, indotta ad esempio da sostanze esogene, può interessare qualsiasi individuo in trattamento antidepressivo. In questo caso, si dovrebbe considerarla un possibile evento avverso di trattamenti molto diffusi di cui occorrerebbe conoscere meglio i fattori di rischio e i controprovvedimenti terapeutici. Nel caso invece in cui il farmaco avesse solo un ruolo scatenante di una condizione che richiede comunque una predisposizione ‘endogena’, questo comporterebbe il dover considerare affetto da disturbo bipolare l’individuo che presenti questa condizione con gli immediati provvedimenti terapeutici del caso.

Il dibattito rimane tuttora aperto, anche in considerazione del fatto che quadri ipomaniacali farmacoindotti (associati all’impiego di antidepressivi) sono segnalati in letteratura anche in altre condizioni psicopatologiche oltre alla depressione maggiore: sia in soggetti con diagnosi di distimia che in pazienti con disturbi d’ansia (fobia sociale, disturbo ossessivo-compulsivo, disturbo di panico).

In conclusione, a proposito dell’ipomania farmacoindotta rimane da verificarne la consistenza clinica: si tratta di un indicatore di bipolarità o va considerato un effetto avverso da farmaci indipendente da una predisposizione allo sviluppo di disturbo bipolare e non indicativo di futura evoluzione verso un disturbo bipolare manifesto?

La risposta a tale quesito influenzerà in modo sostanziale la pratica clinica giornaliera e consentirà di trattare al meglio i nostri pazienti. Al momento attuale è positivo che la ricerca stia spostando la propria attenzione allo studio anche delle ipomanie farmacoindotte in disturbi diversi da quelli dell’umore quali i disturbi d’ansia (nei quali, evidentemente, il dubbio di una 'bipolarità endogena' non si può assolutamente porre).

francesco giubbolini, medico psicoterapeuta

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