30 settembre 2007

La follia a due (Folie à deux)

Pubblicazioni scientifiche LA FOLLIA A DUE.

La paziente `principale' oggetto di questa comunicazione ha 45 anni, è insegnante di matematica in un liceo; laureata in Scienze matematiche, è sposata da 25 anni. Il marito è operaio ed hanno due figlie, di 18 e 22 anni. Da sempre vivono una esistenza `appartata', con poche relazioni sociali (escluse quelle relative al lavoro) e scarse amicizie. Originari del sud dell'Italia, si sono trasferiti in toscana dove non hanno parenti. Le due figlie, sebbene nate a Siena, ambedue studentesse (una nella stessa scuola della madre), non sembrano intrattenere rapporti di amicizia con alcuno. Figura dominante, in ambito familiare, è senza dubbio la madre, vuoi per carattere che per `prestigio sociale': donna fortemente impegnata nel lavoro, le mansioni domestiche sembrano essere espletate pressoché totalmente dal padre, in aggiunta ai propri impegni di lavoro.

La visita psichiatrica richiesta dalla paziente è motivata non da consapevolezza di malattia ma dalla necessità di dimostrare, attraverso una certificazione, la propria sanità mentale. Vicende recenti, svoltesi in ambito lavorativo, sembrano aver slatentizzato un delirio il quale, seppure sopito, dura da anni, e che coinvolge in prima persona la madre, quindi il padre, infine almeno una delle due figlie (quella che studia nella scuola ove la madre insegna). L'altra figlia sembra (un approfondimento non è stato possibile) non coinvolta. In sintesi estrema, la vicenda è la seguente: una protesta inoltrata da genitori di un alunno della paziente al preside della scuola ha dato inizio ad un coro di proteste da parte degli altri insegnanti, i quali lamentano stranezze di comportamento, l'esplodere di litigi immotivati, atteggiamenti allusivi ed incomprensibili. Si rende progressivamente evidente, nel corso del colloquio, la complessità di un delirio strutturatosi nel corso di anni, a partire presumibilmente da dati di realtà ( o quantomeno verosimili) legati in modo specifico all'ambiente di lavoro ed ai rapporti con i colleghi, ad invidie, rivalità e dìsconferme che appaiono, appunto, oltreché verosimili anche probabili. Tuttavia, l'intensità dell'ideazione è un continuo crescendo e giunge al vero e proprio delirio quando la paziente riferisce di controlli telefonici, sguardi allusivi, approcci sessuali, denunce all'autorità giudiziaria (mai avvenute), ed addirittura tentativi di omicidio perpetrati a danno dell'intera sua famiglia attraverso la complicità di quei pochi estranei con i quali la famiglia intrattiene flebili relazioni sociali (la collaboratrice domestica, il barbiere del marito, il negoziante della strada). Non è possibile riferire in dettaglio la complessità del sistema delirante e delle tematiche interpretative; ci preme sottolineare come ciò che completa il quadro clinico (la paziente, considerata di per sé, evidentemente soffre di un disturbo delirante di tipo paranoideo) sia la condivisione acritica delle tematiche deliranti da parte del marito e di una delle due figlie, anche di quella parte di delirio che pare più francamente inverosimile.

Per tre dei quattro componenti il gruppo familiare è stata posta diagnosi di `follia a due'.

La sindrome `Folie à deux' fu descritta per la prima volta da LASEGUE e FALRET nel 1873: con questo termine si indicano varie sindromi in cui deliri paranoidei vengono trasmessi dall'uno all' altro tra i componenti di una coppia. A seconda delle modalità di trasmissione del delirio se ne distinguono tre tipi: follia imposta: in cui un malato domina l'altro; -follia simultanea: ambedue collaborano indipendentemente e attivamente alla costruzione del delirio; -follia comunicata: il secondo soggetto dopo un periodo di induzione da parte del primo struttura un delirio maggiore ed indipendente.

Si tratta di un disturbo psicotico indotto, la cui manifestazione essenziale è un sistema delirante che si sviluppa in una seconda persona conseguentemente ad una relazione molto stretta con un altro soggetto (il caso primario) che abbia già un disturbo psicotico con rilevanti deliri.

Ai fini della diagnosi è anche necessario che i temi e i motivi della psicosi siano simili. Il caso più comune (il nostro) è quello della follia imposta in cui il soggetto psicotico primario domina la relazione patologica ed impone gradualmente il suo sistema delirante all' altro, più passivo ed inizialmente sano: il secondo partner ha in genere una psicosi più sfumata e mostra, inoltre, tratti di personalità suggestionabile e dipendente (Disturbo Dipendente Di Personalità). Altre caratteristiche di comune riscontro: si tratta di coppie di persone in stretto contatto spesso isolate dal mondo o comunque socialmente `ritirate'. Sono stati peraltro riferiti casi in cui erano coinvolte fino a dodici persone della stessa famiglia. Generalmente il contenuto del delirio resta entro i confini del possibile ed è talora basato su passate esperienze comuni ad entrambi; solo raramente vengono indotti deliri bizzarri.

I deliri hanno di solito contenuto persecutorio.

I criteri diagnostici fondamentali che devono essere soddisfatti sono tre:
1) sviluppo di un delirio in una seconda persona in un contesto di relazione stretta con un' altra persona (il caso primario) già affetta da un delirio stabilizzato.
2) il delirio della seconda persona ha un contenuto simile a quello del caso primario.
3) la seconda persona non aveva un disturbo psicotico o sintomi prodromici di schizofrenia immediatamente prima dell' insorgenza del delirio indotto.

Nel caso specifico in esame si può fare diagnosi di "Folie à deux" del tipo "follia imposta". Viene infatti riscontrato nel marito anche un disturbo di personalità di tipo dipendente-passivo. Questo fa parte della categoria dei Disturbi Di Personalità, dove vengono inclusi i cosiddetti "tratti di personalità patologici", cioè quelle modalità costanti ed intrinseche al soggetto di percezione, interpretazione e modo di rapportarsi nei confronti dell' ambiente e di se stesso che, per la loro rigidità e non adattabilità patologiche, portano ad una significativa compromissione del funzionamento sociale o lavorativo o ad una sofferenza soggettiva. In questa categoria non abbiamo un sintomo ma un tratto patologico di personalità che assume modalità di stabilità e pervasività dello stile di vita del soggetto, esulando dalle normali attitudini e provocando disagio. Come criterio diagnostico è necessario che il disturbo di personalità si riferisca a comportamenti o a tratti caratteristici del comportamento, sia recente (nell' ultimo anno) che a lungo termine (a partire dalla prima età adulta) dell' individuo.

Nel Disturbo Di Personalità Dipendente il soggetto presenta in vari contesti un comportamento sottomesso, teme la disapprovazione, è desideroso di compiacere. La personalità di questi pazienti porta ad una mancanza di autonomia che nell'età adulta li condurrà ad assumere un ruolo passivo sia in ambito familiare che lavorativo.

Il paziente con Disturbo Delirante Paranoide ha una personalità di base caratterizzata da insicurezza, sfiducia nel prossimo, tendenza alla riservatezza ed alla ostilità, elevato livello d'ansia, immaturità con difese di tipo infantile (negazione e proiezione). Questo rigido tratto di personalità viene rafforzato ed "organizzato" dal vissuto della fase premorbosa, l'estrema povertà di rapporti umani che coinvolge il paranoico favorirà infine la comparsa di un fattore precipitante che renderà manifesto il delirio. Solitamente l'inizio della sintomatologia è lento e insidioso, il paziente manifesta un senso di stranezza e perplessità ed inizia a cristallizzare un qualche tipo di delirio quando diviene intollerante allo stato di incertezza e di isolamento che egli stesso ha creato. Nella maggioranza dei casi l'età di insorgenza è tra i 40 e i 55 anni, il decorso è variabile, da alternante (fasi crescenti e decrescenti di coinvolgimento delirante) a cronico. Rara è la compromissione del funzionamento intellettivo e professionale; seriamente compromesse, invece, risultano tutte le relazioni interpersonali. Il comportamento del paziente è apparentemente normale, almeno finchè non vengano discusse o non si intervenga sulle idee deliranti. La cristallizzazione finale del delirio è rappresentata dalla comparsa della cosiddetta "pseudocomunità paranoide", una immmaginaria organizzazione che il paziente ritiene all' origine delle manovre contro la sua persona, e che ritroviamo nel caso in oggetto.

Il delirio presenta tre caratteristiche fondamentali: l' incomparabile certezza soggettiva; "l'impermeabilità" all' evidenza del contrario ed alla critica e l'assurdità di contenuto. Il tema delirante prevalente è quello di Persecuzione: è il tipo più comune; può essere semplice od elaborato. La persecuzione supposta può essere rappresentata da un inganno, come una cospirazione, una calunnia o un qualche torto subito.

I criteri diagnostici sono i seguenti:
1) presenza di un (o più) delirio non bizzarro della durata di almeno un mese.
2) se presenti, le allucinazioni visive o uditive non sono predominanti.
3) a parte il delirio o le sue ramificazioni il comportamento non è francamente strano o bizzarro.
4) può essere presente una Sindrome Depressiva Maggiore o Maniacale purché di durata inferiore rispetto alla durata totale del Disturbo Delirante.
5) assenza dei caratteristici sintomi psicotici della fase attiva della Schizofrenia (deliri, allucinazioni rilevanti, incoerenza, comportamento catatonico, inadeguatezza, appiattimento dell' affettività) e di un fattore organico che causi o mantenga il delirio.

A proposito della follia a due, vedi anche il post sul Disturbo di personalità dipendente

francesco giubbolini, siena - giovanni carlesi, firenze: comunicazione presentata all'Accademia dei Fisiocritici di Siena

Cura della depressione: farmaci o psicoterapia?

Si può curare la depressione soltanto con i farmaci? E' questa una questione vecchia quanto gli stessi psicofarmaci. La domanda può essere posta anche in un altro modo, ovvero se sia meglio curare la depressione con il farmaco o con la psicoterapia. (Vedi, a tale proposito, il post sulla psicoterapia della depressione e la pagina del sito su come curare la depressione)

E' ormai assodato che, una volta affrontata e risolta la crisi acuta sono sempre possibili le ricadute. A fornire nuovi elementi cito uno studio statunitense in cui psicoterapia e farmaci vengono messi a confronto proprio sul versante delle ricadute.

La ricerca è stata condotta in un modo originale. E' stato selezionato un campione di persone che soffrivano di depressione medio-grave, avviati ai due tipi di trattamento. Del gruppo iniziale sono stati selezionati quelli che avevano risposto positivamente al trattamento assegnato, farmaci o psicoterapia che fosse, che sono risultati il 57% del totale, pari a 104 persone. Quelli finora trattati con i farmaci sono stati suddivisi a loro volta in due gruppi, uno che ha continuato ad assumere i farmaci a dosaggio pieno e un altro cui sono stati sostituiti col placebo e che, quindi, ha interrotto l'assunzione pur senza saperlo. A coloro cui era stata interrotta la psicoterapia erano concesse tre sedute "di rinforzo".
A questo punto restava da vedere se e quando si sarebbero presentate le ricadute. Queste ultime erano definite come il ripresentarsi dei sintomi depressivi per un periodo di almeno due settimane. Questa fase di osservazione è durata 12 mesi. Al termine del periodo la conclusione era abbastanza semplice: dopo l'interruzione, chi era stato sottoposto a psicoterapia era molto meno esposto alle ricadute di chi aveva assunto e sospeso i farmaci; tra i primi, infatti, la risposta sostenuta si presentava soltanto in poco più del 16% dei pazienti, mentre era del 37% circa nel secondo gruppo. Chi continuava ad assumere farmaci aveva una risposta sostenuta nel 27% circa. Tuttavia la differenza tra chi aveva sostenuto la psicoterapia e chi continuava ad assumere i farmaci non era ritenuta significativa. In definitiva, anche un ciclo di 4 mesi di terapia, se ha successo, protegge dalle ricadute almeno quanto continuare a prendere farmaci.

Inoltre: coloro che avevano superato senza ricadute il periodo di follow-up, sono stati osservati per un altro anno, interrompendo però qualsiasi terapia. A questo punto, se si fosse ripresentata la depressione non si sarebbe trattato di una ricaduta ma di un nuovo episodio. In questa seconda fase, la depressione si è ripresentata soltanto nel 17,3% dei pazienti trattati dallo psicoterapeuta e nel 53% di quelli trattati soltanto con i farmaci.

Tale ricerca dimostra come la psicoterapia sia superiore - quanto ad efficacia - rispetto agli psicofarmaci antidepressivi (vedi anche il post sulla farmacoterapia antidepressiva con farmaci ssri).

Fonte: Hollon SD et al. Prevention of relapse following cognitive therapy vs medications in moderate to severe depression. Arch Gen Psychiatry. 2005 Apr;62(4):417-22.

francesco giubbolini, psichiatra, siena

29 settembre 2007

Disturbi del sonno (Insonnia)

Circa un terzo degli adulti presenta qualche tipo di disturbo del sonno durante la propria vita. Circa metà delle persone con problemi di sonno non cerca mai l'aiuto medico.
L'insonnia è quello più comune e più ampiamente riconosciuto, ma vi sono molti altri tipi di disturbi del sonno (oltre all'insonnia, l'ipersonnia, la parasonnia e i disturbi del ritmo sonno-veglia).
Sono essenziali una diagnosi accurata (volta a stabilire come curare l'insonnia) e un trattamento specifico volto a intervenire sulla causa. I fattori associati all'aumento di prevalenza di disturbi del sonno sono il sesso femminile, la presenza di disturbi mentali e medici, l'abuso di sostanze e l'età avanzata.



L’insonnia non è una condizione univoca ma si presenta attraverso modalità diverse, ed è questo il motivo per cui clinicamente viene classificata tenendo conto di almeno tre parametri: la durata, le possibili cause e la tipologia.

Durata: varia da persona a persona e può subire modificazioni nel corso della vita di uno stesso individuo. Può essere occasionale, transitoria o cronica.

Cause: esiste una insonnia primaria o non organica (quando il paziente è sano e non ci sono cause che apparentemente giustifichino l’insonnia) e secondaria (quando invece l’insonnia è dovuta a malattie fisiche o altri problemi psicologici, come ad esempio la depressione).

Tipo: esiste l'insonnia iniziale (quando il paziente fatica ad addormentarsi), centrale (caratterizzata da frequenti e sostenuti risvegli durante la notte) e tardiva (caratterizzata da risveglio mattutino precoce).

Un breve periodo di insonnia è spesso associato ad ansia, sia come sequela di un'esperienza ansiosa sia in previsione di un'esperienza che provocherà ansia (ad esempio, un esame o un imminente colloquio di lavoro).

In alcune persone, l'insonnia transitoria di questo tipo può essere correlata a lutto, perdite o a quasi tutti i tipi di modificazioni della vita. Di solito la condizione non è seria, sebbene talvolta un episodio psicotico o una depressione grave inizino con un'insonnia acuta. Usualmente non è necessario alcun trattamento specifico per tale condizione.

Quando è indicato il trattamento con ipnotici, il medico e il paziente dovrebbero essere entrambi chiari sul fatto che il trattamento sarà di breve durata e che alla sospensione della terapia ci si potrà attendere la comparsa di alcuni sintomi, come una breve ricaduta dell'insonnia.

L'insonnia persistente è invece piuttosto comune. È costituita da un gruppo di condizioni in cui il più comune problema è difficoltà dell'addormentamento, piuttosto che quella di rimanere addormentati, e comporta due problemi talvolta separati, ma spesso strettamente connessi: la tensione e l'ansia somatizzate. Il paziente spesso non ha chiari disturbi oltre l'insonnia. Potrebbe non presentare ansia di per sé, ma scariche di ansia attraverso canali fisiologici. Può lamentare soprattutto sentimenti di apprensione o pensieri assillanti che sembrano impedirgli di addormentarsi.

Ciò che qui intende essere sottolineato è l'eventualità di un disturbo del sonno correlato ad altre patologie; quel tipo di insonnia che si manifesta per almeno un mese e che è chiaramente correlata ai sintomi psicologici e comportamentali di disturbi mentali clinicamente ben definiti.
La categoria è costituita da un gruppo eterogeneo di condizioni. Il problema del sonno è rappresentato di solito, ma non sempre, da difficoltà dell'addormentamento ed è secondario all'ansia che fa parte di uno dei vari disturbi mentali.
In casi molto ben definiti in cui l'ansia ha radici psicologiche, il trattamento psichiatrico della causa dell'ansia (ad esempio, psicoterapia individuale o di gruppo, terapia familiare) spesso risolve l'insonnia.

L'insonnia associata a disturbo depressivo maggiore (vedi) è caratterizzata da un inizio del sonno relativamente normale, ma da ripetuti risvegli durante la seconda metà della notte e risveglio mattutino precoce, di solito con umore depresso al mattino (per molti soggetti con disturbo depressivo maggiore il mattino è la parte peggiore del giorno).

Il disturbo di panico (vedi) può essere associato a risvegli parossistici. Sono presenti i sintomi cognitivi ed emozionali dell'attacco di panico, come anche la tachicardia e la tachipnea.

I pazienti con episodi maniacali e disturbo bipolare II (vedi) sembrano costituire i casi estremi di brevità del sonno. Talvolta sembrano avere difficoltà ad addormentarsi, ma più spesso non lamentano alcun problema di sonno. Si svegliano riposati dopo 2 o 3 ore di sonno e sembrano avere una reale riduzione del loro bisogno di sonno durante il decorso dell'episodio maniacale o ipomaniacale.

Altre condizioni sovente associate al sintomo sono il disturbo post-traumatico da stress (incubi) ed il disturbo ossessivo-compulsivo (vedi).

francesco giubbolini, psichiatra siena - firenze (ultima modifica: 18 agosto 2008)

28 settembre 2007

Psicoterapia dell'Anoressia Mentale

Nella quarta edizione del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) l'anoressia nervosa (o Anoressia mentale) è un disturbo in cui il paziente rifiuta di mantenere un peso entro i limiti inferiori del normale, da un'intensa paura di aumentare di peso e da un'interpretazione significativamente errata del proprio corpo e della propria forma. L'anoressia nervosa è pertanto caratterizzata da un grave disturbo dell'immagine corporea e da una ricerca inflessibile della magrezza, fino al punto di giungere all'inedia. Il disturbo è noto da molti decenni e presenta una notevole uniformità nelle varie persone. E' molto più frequente nelle donne che negli uomini e di solito esordisce nell'adolescenza. Si ipotizza che le giovani affette da tale disturbo presentino un problema psicologico sottostante, quale un conflitto relativo alla transizione fra l'adolescenza e l'età adulta. (Vedi anche il post sulla psicopatologia dell'anoressia).



Sembra che l'anoressia nervosa sia una reazione alla richiesta posta alle adolescenti di essere più indipendenti e di intensificare le loro attività sociali e sessuali. Le pazienti affette sostituiscono la loro preoccupazione per il cibo e l'ingrassare, che è simile a un'ossessione, alle altre, normali, preoccupazioni adolescenziali.

Tipicamente le pazienti con anoressia nervosa mancano di senso di autonomia e di individualità. Il deprivarsi del cibo può rappresentare un tentativo di essere considerate persone uniche e speciali. La paziente anoressica può sviluppare un senso di autonomia e individualità solo attraverso atti di straordinaria autodisciplina.


I terapeuti che trattano le pazienti con anoressia nervosa generalmente concordano sul fatto che queste giovani non sono in grado di separarsi psicologicamente dalle loro madri. Il corpo può essere avvertito come se fosse abitato da una madre introiettata, invadente e non empatica.

La deprivazione del cibo può avere il significato inconscio di arrestare la crescita dell'oggetto interno invadente e di conseguenza di distruggerlo.


Psicoterapia dell'anoressia nervosa

La maggior parte delle pazienti con anoressia nervosa richiede continui interventi dopo la dimissione dall'ospedale. Nei casi meno gravi, potrebbe addirittura non essere necessario il ricovero. Poiché la maggior parte delle pazienti manifesta il disturbo già nell'adolescenza, la terapia familiare è parte di un piano globale di trattamento.

Sebbene la terapia psicodinamica classica non sia utile nelle fasi iniziali del trattamento, soprattutto se la paziente con anoressia nervosa è in uno stato cachettico, le psicoterapie a orientamento analitico possono essere utili in alcuni casi di anoressia nervosa quando le condizioni psicopatologiche si sono stabilizzate.
La psicoterapia dinamica espressiva di sostegno viene usata talvolta nel trattamento delle pazienti con anoressia nervosa. La loro resistenza, tuttavia, può rendere il processo difficile e faticoso. Poiché costoro considerano i propri sintomi come il nucleo della loro peculiarità, il terapista dovrebbe evitare un eccessivo investimento nel tentare di cambiare i loro comportamenti alimentari. Inizialmente il processo psicoterapeutico deve essere volto a costruire un'alleanza terapeutica. Le pazienti possono avere interpretazioni precoci come se qualcun altro dicesse loro quello che realmente sentono, mentre le loro esperienze sono minimizzate e inficiate. Tuttavia, i terapisti che comprendono i punti di vista delle pazienti e si mostrano attivamente interessati in quello che esse pensano e sentono, trasmettono loro il messaggio che la loro autonomia viene rispettata. È fondamentale che gli psicoterapisti sappiano essere flessibili, costanti e resistenti di fronte alla tendenza delle pazienti ad annullare tutti i tentativi di aiuto.
Molti medici preferiscono gli approcci cognitivo-comportamentali per monitorare l'aumento e il mantenimento del peso e per indirizzare i comportamenti alimentari. Sono state anche raccomandate le strategie cognitive e interpersonali per esplorare altri problemi correlati al disturbo. La terapia familiare è stata usata per esaminare le interazioni tra i membri della famiglia e il possibile guadagno secondario della paziente in relazione al disturbo.

francesco giubbolini, psichiatra, siena

27 settembre 2007

Ipomania e mania

Si definisce 'mania' quella condizione psicologica caratterizzata da grande euforia, disinibizione, illimitata fiducia in se stessi, fuga dispersiva di iniziative e idee che prorompono al di fuori di ogni contesto biografico e a cui il soggetto si rapporta in modo assolutamente acritico. Una condizione di mania meno accentuata e socialmente più accettabile prende il nome di ipomania.


La diagnosi di mania prevede l'esistenza di un distinto periodo di anormale e persistente elevazione del tono dell'umore, con caratteristiche di espansività o irritabilità. Il disturbo deve essere abbastanza grave da compromettere le attività di studio, di lavoro o le capacità di relazione sociale.

Durante un episodio maniacale, diversi dei seguenti sintomi sono presenti:

Aumento dell'autostima o idee di grandiosità
Riduzione del bisogno di sonno
Aumentata produzione verbale (estrema facilità nell'eloquio)
Evidente volubilità nel cambiare opinione
Facile distraibilità
Aumento delle attività
Agitazione mentale o fisica
Comparsa inusuale di attività che possono avere conseguenze pericolose (ad esempio spendere molto denaro o intraprendere attività sessuali promisque)

Si possono sperimentare solo episodi di mania o solo episodi di depressione, che si alternano a periodi di normalità del tono dell'umore. Quando è presente la mania la malattia prende il nome di disturbo bipolare (di tipo I se sono presenti episodi maniacali, di tipo II se sono presenti episodi ipomaniacali).

A chi rivolgersi

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«La mania è caratterizzata da una immotivata e traboccante allegria ed euforia primaria, da una modificazione del corso psichico nel senso della fuga delle idee e l'aumento delle capacità associative. La gioia di vivere stimola tutte le pulsioni istintive: la sessualità aumenta, così come l'impulso a muoversi, a parlare e ad avere un'attività si elevano dal semplice portamento vivace fino agli stati di eccitamento. Il corso della vita psichica a tipo fuga delle idee fa iniziare vivacemente ogni attività che poi si rompe e cambia rapidamente. Ogni nuovo stimolo, ogni nuova possibilità distraggono il malato. La massa delle associazioni che si presentano spontaneamente senza egli le cerchi lo rendono arguto e spiritoso, ma contemporaneamente superficiale e confuso. Le sue pacità gli sembrano superiori. Nel suo ottimismo costante, le cose, il mondo, l'avvenire appaiono al malato nella luce più rosea. Le sue rappresentazioni e i suoi pensieri sono comprensibili solo sotto questo punto di vista. Non è assolutamente accessibile alle altre rappresentazioni mentali» (K. Jaspers)

Allo stile d'esistenza maniacale è spesso sottesa una depressione. « Se (con fatica) si riesce a fermare per un attimo la fuga del maniacale, si riesce a entrare in rapporto con lui, a guardare al di là della sua maschera di eccitamento e di euforia, si ha una sensazione che riempie di sgomento: il volto che si scorge è tragico. Il maniacale appare allora come una persona in cui coesistono due anime di significato opposto; al di sotto dell'euforia si scorge la depressione: e si ha la netta sensazione che questa sia la sua realtà più vera». (G. Jervis)

Mania ed ipomania sono sintomi generalmente appartenenti al Disturbo bipolare (vedi). Vedi anche il post su come curare il disturbo bipolare e quello sulla terapia dinamica della mania.

* Opera: 'Frammenti' di P. Pasquinelli

25 settembre 2007

Alessitimia (o alexitimia)

Con questo termine, che letteralmente significa "non avere le parole per le emozioni", si indica generalmente un insieme di deficit della sensibilità emotiva ed emozionale, palesato dall'incapacità di percepire, riconoscere, e soprattutto descrivere verbalmente i propri o gli altrui stati emotivi.

Il termine 'alessitimia' fu coniato da Peter Sifneos all'inizio degli anni '70 per definire un insieme di caratteristiche di personalità evidenziate nei pazienti psicosomatici. Il termine entrò nell'uso comune dopo il 1976, in occasione della XI° Conferenza Europea sulle Ricerche Psicosomatiche.

Secondo MacLean i sintomi fisici dei pazienti 'psicosomatici' ed alessitimici sono dovuti al fatto che le emozioni vengono incanalate direttamente negli organi corporei attraverso le vie neuroendocrine e autonome anzichè essere collegate al neocortex (il "cervello verbale") e trovare espressione nell'uso simbolico delle parole.

Naturalmente vi sono livelli differenti di alexitimia; talora infatti (il più delle volte) l’incapacità a riconoscere ed esprimere le proprie emozioni non è assoluta, ma limitata ad alcuni particolari contenuti, situazioni, emozioni. Attualmente l'alessitimia non è considerata la sola ma certamente una delle molteplici possibili situazioni generali di insorgenza o uno dei fattori di rischio che sembrano accrescere la suscettibilità individuale alle malattie psicosomatiche (vedi).

Probabilmente tuttavia non esiste un'unica spiegazione sulle cause di un fenomeno così complesso. Infatti oltre che da fattori genetici, neurofisiologici e intrapsichici, gli stili di comunicazione sono influenzati da fattori socioculturali, dall'intelligenza e soprattutto dai modelli familiari.

leggi anche la pagina del sito su: medicina psicosomatica

24 settembre 2007

Le malattie psicosomatiche

In termini generali, le malattie psicosomatiche sono quelle condizioni patologiche che si possono considerare malattie vere e proprie e che comportano danni a livello organico essendo causate (o aggravate) da fattori emozionali.



I sintomi psicosomatici derivano dal coinvolgimento del sistema nervoso autonomo e sono la risposta "vegetativa" a situazioni diverse di disagio mentale o di stress.

I sintomi psicosomatici sono comuni anche in varie forme di depressione e praticamente in tutti i disturbi d'ansia, ma esistono dei disturbi psicosomatici veri e propri che si manifestano in assenza di altri sintomi di natura psicologica, e che quindi rendono più difficile ricondurre il malessere fisico ad un problema psicologico.

Le sindromi cliniche

Disturbi psicosomatici possono interessare l’apparato gastrointestinale (gastrite, colite ulcerosa, ulcera peptica), l’apparato cardiocircolatorio (tachicardia, aritmie, cardiopatia ischemica, ipertensione arteriosa), l’apparato respiratorio (asma bronchiale), l’apparato urogenitale (dolori mestruali, impotenza, eiaculazione precoce o anorgasmia, enuresi), la cute (la psoriasi, l'acne, la dermatite atopica, il prurito, l'orticaria, la secchezza delle mucose, la sudorazione), il sistema muscolo-scheletrico (cefalea tensiva, crampi muscolari, torcicollo, mialgia e fibromialgia, artrite, dolori rachidei) e l’alimentazione.

Esistono specifiche condizioni cliniche che rientrano nell'ambito delle malattie psicosomatiche e sono:
disturbo di somatizzazione;
ipocondria ;
disturbo di dismorfismo corporeo;
disturbo algico,

Esistono poi sindromi cliniche che hanno componenti di tipo psicosomatico, e sono:

1. Disturbi dell'alimentazione (vedi) che si evidenziano intorno ai due eccessi rappresentati dall'anoressia e dalla bulimia.


2. Disturbi gastroenterici con sensazioni elementari di sicurezza e fiducia da un lato e insoddisfazione e bisogno dall'altro, connessi a loro volta a condizioni di sazietà e fame. Le manifestazioni più palesi sono l'ulcera peptica e la colite ulcerosa.

3. Disturbi cardiocircolatori determinati da stress sociali, inadeguatezza del proprio status rispetto alle proprie aspirazioni, perdita di protezione che esi­gono continua vigilanza e permanente stato di pre­parazione a «lotta e fuga», che si manifestano a li­vello psicosomatico nella cardiopatia ischemica (vedi) e nell'ipertensione essenziale.

4. Disturbi respiratori determinati da fattori emo­zionali con fattori predisponenti. La sindrome più significativa è l'asma bronchiale.

5. Disturbi urogenitali che compaiono o in mo­menti particolarmente importanti della vita riprodut­tiva come le mestruazioni, la gravidanza, la contraccezione, il parto, l'aborto, o con la cessazione della capacità riproduttiva come la me­nopausa. Rientra in questo gruppo anche l'enuresi o incapacità di inibire il riflesso urinario.

6. Disturbi locomotori dove il fattore psicologico gioca un importante ruolo eziologico nei dolori lom­bari, nel reumatismo psicogeno, nelle artriti reuma­toidi, nelle cefalee da contrazione muscolare, nel bruxismo e nelle diverse forme in cui è in­teressata la locomozione.

7. Disturbi dermatologici dove la pelle, accanto alla funzione protettiva, termostatica, tattile, dolo­rifica, immunitaria ed escretoria, svolge anche la funzione di espressione delle emozioni.

Il paziente psicosomatico presenta un'insufficienza, costituzionale o ac­quisita, di processi di mentalizzazione, ossia di ela­borazione psichica dell'emozione attraverso il pen­siero, sia intellettuale e cosciente sia immaginativo e fantastico, e un'accentuazione del pensiero opera­tivo, sempre rigidamente aderente alla realtà con­creta e incapace di vita fantastica.


leggi anche il post: medicina tra mente e corpo.


Un articolo divulgativo sulle malattie psicosomatiche

"...Il corpo e la psiche s'influenzano a vicenda grazie alle interconnessioni, che avvengono attraverso un complesso sistema psico –neuro –immuno -endocrino. Quando questo sistema si auto-regola in modo corretto, una volta passato l’evento stressante fisico o psichico che sia, la reazione psicosomatica si esaurisce e tutto ritorna come prima...
...Quando il meccanismo 'si inceppa', invece di una normale reazione allo stress possiamo sviluppare una patologia psicosomatica.


La malattia psicosomatica si manifesta a livello fisico ma è provocata, scatenata o aggravata da fattori psichici. Molti disturbi psicosomatici hanno un’origine multifattoriale, ovvero si manifestano soltanto in presenza di più fattori che agiscono insieme.
Un fattore psichico potrebbe, per esempio, scatenare attacchi di panico in presenza di una predisposizione familiare su base biologica oppure, sommandosi all’azione di un fattore infettivo (Helicobacter), causare l’ulcera duodenale. Quando entrano in gioco sia le cause fisiche (genetiche, infettive, traumatiche) che psichiche (stress cronico, ansia, un tipo di personalità più vulnerabile) è arduo stabilire quali siano più importanti nel determinare e mantenere il disturbo. Un approccio terapeutico efficace dovrebbe perciò tenere conto di tutti questi fattori.

Accade spesso purtroppo che l’aspetto psicologico non emerga perché i disturbi si manifestano solo a livello fisico e né il medico, né tanto meno il paziente, sospetta la presenza di altre cause. Il sospetto può nascere quando gli esami clinici continuano ad essere negativi, o quando la terapia farmacologica ben condotta non produce effetti duraturi. A rendere più difficile la diagnosi è anche la perdita, col tempo, del nesso causale con il fattore psichico sottostante... Sarà così anche per (molti) tipi di disturbi: diventerà difficile risalire a quando e perchè sono comparsi. I sintomi saranno sempre più scollegati dalla situazione emozionale e la persona che ne soffre non accetterà facilmente l’ipotesi che a scatenare i suoi problemi fisici sia un remoto "conflitto intrapsichico" , un’esperienza emotiva mal digerita o qualche sentimento profondamente sepolto. " *

* Dott.ssa Jolanta Burzynska
medico psicoterapeuta
Ordine Medici di Siena n°3064

Albo Psicoterapeuti
Studio Medico - Siena, via San Martino


Nota importante:

Le informazioni riportate in questo sito e le note cliniche riferite non possono in alcun modo sostituirsi al rapporto medico-paziente, né essere utilizzate senza l'esplicito parere del proprio medico di fiducia. Il presente sito non svolge infatti funzioni che possano essere considerate come sostitutive di qualsivoglia attività diagnostica nè terapeutica.


21 settembre 2007

Centri di psicoterapia in Toscana

SIENA - Via Sicilia
Telefono: 0577-52163 ; 333-75-78-388
Titolare: Dottor Francesco Giubbolini, neuropsichiatra
Albo degli psicoterapeuti


FIRENZE - Via G. Verdi
Telefono: 347-03-05-464
Titolare: Dottor Giovanni Carlesi, psichiatra
Albo degli psicoterapeuti


EMPOLI (FIRENZE) - Via G. Del Papa
Telefono: 347-44-04-681
Titolare: Dott.ssa Francesca Mancini, psicologa
Albo degli psicoterapeuti



Relazioni di coppia

In due, perchè? *

Immaginiamo di dare per scontato, anche se scontato non lo è affatto, di parlare di una persona perfettamente integrata e pertanto autonoma e soddisfatta di sé.
A questo punto chiediamoci in che cosa, intrecciare relazioni di coppia potrebbe arricchire la sua condizione.


Le spiegazioni possono essere molteplici; mi soffermerò su una soltanto.
Io che non a caso non mi occupo di biologia, non ritengo soddisfacente la spiegazione di chi ritiene che si stia insieme per procreare e accudire la prole; anche perché, se questo fosse vero, non esisterebbe nessun altro tipo di coppia se non quello che, appunto, ha lo scopo di riprodursi.
Il discorso, a mio avviso, può procedere soltanto se ci si sposta in una dimensione di desiderio e, pertanto, si sta insieme per il puro piacere di stare insieme, con valenza creativa, molto vicina ad un gioco per grandi, molto lontana dal bisogno e dai giochi di potere.
Si sta insieme anche se potremmo non farlo, perché è bello farlo.
In quest’ottica, uno più uno non fa due ma fa infinito come infinite sono le possibilità di dar vita a forme di esistenza, da soli, non esplorabili.
L’assunto dell’articolo consiste nel tentativo di proiettarsi in una dimensione diversa perché ciò che si vede nelle trasmissioni televisive di intrattenimento e, peggio, nella vita di tutti i giorni, è la proposta di una coppia funzionale la cui aspirazione massima è quella di andare d’accordo.
E non c’è spazio per il sogno, per la curiosità di un inconscio diverso dal nostro ma non per questo inconoscibile, per un gioco di sguardi furtivo, intrigante, seducente, lontano dal mondo dei conti, dei bilanci, dei doveri, delle spiegazioni, rendiconti mortali di un modo d’essere che deve sempre giustificarsi.
Così, si parla di legami invece che di rapporti, di ruoli a cui aderire invece che di volti da scoprire, di obblighi e di "licenze premio" per i vari addio al celibato degli amici, destinati ad una fine comune.
L’album delle foto, il filmino del matrimonio che tutti si devono "sciroppare" ma che non interessa nessuno, neppure i protagonisti … per arrivare a quel compiacimento malato di chi, con espressione soddisfatta, vive la gelosia del partner come espressione massima di amore.
Tutto si riduce a compromessi, remissività e sospiri.
Imboccando questa strada, la coppia diventa il luogo della solitudine perché tutto diventa ovvio, perché sembra che tutto si sappia già e che dell’altro tutto ci appartenga, anche i suoi pensieri, i sogni e il futuro; mentre invece ci sfuggono anche i nostri pensieri, i nostri sogni, il nostro futuro.
Ed ecco che la coppia diventa il luogo della violenza perché luogo di rassicurazioni che diventano ricatti, di parole che diventano pugnalate, di vergogna che diventa silenzio … e paura … e rabbia, per cui, poi, in gruppo, il compagno diventa il peggior nemico e … quanti tradimenti in quelle occasioni di rivalsa, quante vendette.
Poi c’è, per come ci viene proposto, il capitolo triste degli anziani. Oggi, infatti, va di moda la sessualità nella terza e nella quarta età e, nel tentativo di rappresentare una speranza comune, di dar voce a quella fascia d’età che pare essere la fetta più consistente dei paesi occidentali, il cattivo gusto raggiunge dei livelli inimmaginabili. La stupidità uccide qualsiasi risorsa di vitalità autentica e ci si rivolge al "vecchietto arzillo" o alla "rifatta di turno", consenzienti, con un atteggiamento banalizzante e ostentante una sessualità, trattata con poco rispetto e con una superficialità negante qualsiasi condizione di profonda interiorità.
Ma non può finire così, e allora perché in due? Perché in due si può fare l’amore e, magari non si può fare sempre, ma si può fare per sempre e trovare, così, modi migliori di essere, per andare nei gruppi, tra la gente, con dentro un’immagine di qualcuno che ci faccia dire cose che non si credeva di poter dire e che ci faccia fare cose che non si pensava di poter fare.

* Articolo di Francesca Mancini, psicologa, Empoli (provincia di Firenze)

20 settembre 2007

La depressione postpartum

Per molte donne il periodo del puerperio è un periodo difficile. E' frequente che dopo il parto compaia una certa malinconia, a volte una tristezza senza motivo (post-partum blue). Una parte delle donne in puerperio può presentare una vera e propria depressione, che supera le due settimane, e che può essere caratterizzata da sintomi debilitanti; la percentuale può giungere ad oltre il 30% nelle giovani madri adolescenti o poco più che adolescenti. (Leggi anche la pagina del sito su: depressione in gravidanza e nel puerperio)

Il 20-40% circa delle donne riferisce qualche disturbo emo­tivo nel periodo successivo al parto. Molte vanno incontro ad uno stato di tristezza, a disforia, a facilità al pianto. Questi disturbi, che pos­sono durare alcuni giorni, sono stati ascritti al rapido cam­biamento dei livelli ormonali femminili, alla fatica del parto e alla presa di coscienza dell'aumento di responsabilità che la maternità comporta.

In casi rari (1-2 su 1000 parti), tale situazione evolve in depressione puerperale, caratterizzata da sentimenti depressivi e persino da ten­tativi di suicidio; in casi particolarmente gravi può assumere i connotati di una psicosi, con allucinazio­ni, deliri e pensieri d'infanticidio.

Sebbene i problemi psi­chiatrici pregressi pongano le donne a rischio di disturbi nel periodo del puerperio, alcune prove indicano che il disturbo dell'umo­re post-partum è un concetto specifico, distinto da altre dia­gnosi psichiatriche. La maggior parte delle donne con gravi forme depressive postpartum non avrà altri episodi non puerpera­li se la storia psichiatrica pregressa era negativa.

Il problema principale che si pone in una condizione di tal genere è quello relativo alla cura della depressione postpartum ed alla eventualità di un intervento farmacologico antidepressivo, specie a proposito del periodo di allattamento al seno (vedi, a tale proposito, il post su : antidepressivi ed ansiolitici nel periodo dell'allattamento).

E' noto che la regola base è quella di evitare la somministrazione di qualsiasi farmaco a una donna in gravidanza (soprattutto durante il primo trimestre) o in allattamento. Tale regola, tuttavia, può essere violata in qualche caso quando il disturbo men­tale della madre è grave. I due psicofarmaci più teratogeni sono il litio e gli anticonvulsivanti. La sommini­strazione di litio durante la gravidanza è associata a un'ele­vata incidenza di anomalie congenite, come l'anomalia di Ebstein, una grave alterazione dello sviluppo cardiaco. Gli anticonvulsivanti usati durante la gravidanza sono associati ad anomalie craniofaciali e del tubo neurale in meno del 10% dei neonati. II rischio di teratogenicità può essere ri­dotto con la somministrazione di acido folico.

Anche gli al­tri farmaci psicoattivi (antidepressivi, antipsicotici e ansioli­tici), benché meno chiaramente associati a difetti congeniti, dovrebbero essere evitati, se possibile, durante la gravidan­za (Vedi il post sulla depressione in gravidanza).

Inoltre, la somministrazione di psicofarmaci al momento del parto o vicino a esso può causare un'eccessiva sedazione al neonato, che pertanto potrebbe avere necessità di un respi­ratore meccanico, oppure essere fisicamente dipendente dal farmaco o avere necessità di disintossicazione o del tratta­mento di una sindrome da astinenza.

Infine, virtualmente tutti i farmaci psicotropi sono secreti dal latte materno; pertanto, le madri che assumono questi agenti non dovrebbero allat­tare i loro neonati. Considerata la grande importanza dell'allattamento al seno la eventualità di una terapia farmacologica antidepressiva nel periodo puerperale ed in quello dell'allattamento deve essere attentamente valutata dallo specialista psichiatra curante.

ultima modifica il 3 agosto 2008

19 settembre 2007

Terapia del Disturbo Bipolare

Sebbene la nostra formazione preveda sempre come prioritario l'intervento psicoterapico, per curare il disturbo bipolare talora si rende necessario un trattamento combinato di cura, psicoterapico e psicofarmacologico.

La psichiatria è la specialità medica che più di altre integra il punto di vista biologico e quello psicosociale sia nella diagnosi che nel trattamento. Per offrire un'assistenza clinica ottimale, lo psichiatra deve evitare sia il riduzionismo biologico sia quel­lo psicologico. Il miglior piano di trattamento psichiatrico per un dato paziente comporta talora una combinazione di farmaci e di psicoterapia: è questo il caso del disturbo bipolare. Tra tutti i medici specialisti e i professionisti della salute mentale, gli psichiatri si trovano in una posizione unica per gestire entrambi i trattamenti.



La sfida costituita dall'integrazione tra il punto di vista biologico e quello psicosociale del paziente è notevolissima. Se la psichiatria si riducesse alla prescrizione di farmaci, altri specialisti medici potrebbero sostituire gli psichiatri; se la psichiatria si limitasse agli interventi psicoterapeutici, altri pro­fessionisti della salute mentale potrebbero svolgere funzioni simili. La portata della psichiatria come disciplina, tuttavia, ri­chiede che le conoscenze dello psichiatra si estendano dai neurotrasmettitori, ai più recenti agenti farmacologici e all'in­terfaccia tra genetica e ambiente. Tuttavia, egli deve anche conoscere i conflitti intrapsichici, le modalità di relazione e il significato psicologico dei sintomi.

La psicoterapia e la farmacoterapia operano quindi spesso in modo sinergico per offrire il miglior trattamento possibile al paziente.

La cura del Disturbo bipolare.

Un numero esiguo di ricerche controllate è stato condotto sui trattamenti combinati nel di­sturbo bipolare, sebbene vi sia un crescente consenso sul fatto che gli interventi psicosociali sono essenziali nel tratta­mento di gran parte dei pazienti.

Con la crescente consapevolezza che i farmaci da soli non costituiscono un'efficace profilassi per molti pazienti con di­sturbi bipolari, è sempre opportuno aggiungere una psicoterapia per migliorare il funzionamento lavorativo e sociale e combattere la negazione così comune in questo tipo di pazienti. Molti pazienti infatti negano che la loro mania o ipomania faccia parte della loro malattia e insistono che fa semplicemente parte del loro modo di essere. Altri manifestano una sorta di discontinuità psichica, in cui l'Ego maniacale è separato dall'Ego eutimico, come se queste due entità non fossero neppure connesse. I pazienti affetti da disturbo bipolare inoltre possono anche avere bisogno di aiuto per superare delle perdite che hanno subito, a causa del loro comporta­mento bizzarro durante gli episodi maniacali.

(vedi anche il post sulle psicoterapia dinamica degli episodi maniacali e la pagina del sito sulla depressione bipolare)

francesco giubbolini, siena - firenze

18 settembre 2007

Ultimo post

Ultimo post per questo blog.

Iniziato in occasione di una separazione, termina successivamente ad una nascita.

Era l'ultima seduta di luglio del 2006, ed è dopo le ore 23 circa del 1° settembre 2007.

La separazione e la nascita. La nascita e la separazione.

Nel tempo che è intercorso sono accadute molte cose. Che, naturalmente, resteranno. Belle o brutte che siano state.

Coerentemente, non si cancella niente. Perchè resteranno anche qui.

Solo, un pò meno visibili.

Dopo di che questo spazio diventerà una cosa diversa rispetto a quello che è stato sin qui.

E questo ultimo post resta per una settimana ancora, prima di scomparire alla vista dei più.
Per dare modo a quelli che, eventualmente, fossero rimasti con 'la penna in mano' o con le parole sulla punta della lingua.

Per quanto sia, comunque, poco importante. Di per sè.

FG

Medicina e Nazismo

'L’Angelo della Morte', Josef Mengele, e i suoi colleghi: i medici che nei Lager torturarono e uccisero milioni di persone innocenti con il disgustoso e infame pretesto di 'effettuare ricerche scientifiche'. Uomini nati per alleviare le sofferenze altrui che improvvisamente si trasformarono in spietati criminali, terribili carnefici che operarono con serenità imperturbabile legittimati dalle teorie biologico-razziali diventate il Verbo del partito nazionl-socialista. Una delle pagine più vergognose della storia umana, un profondo studio dei perversi meccanismi psicologici che resero possibile l’Olocausto.


'Giuro su Apollo medico... e su gli dèi tutti e le dee, chiamandoli a testimoni, di tener fede secondo le mie forze e il mio giudizio a questo giuramento... Preserverò pura e santa la mia vita e la mia arte... In quante case entrerò, andrò per aiutare i malati, astenendomi dal recar volontariamente ingiustizie e danno.'
- Il Giuramento di Ippocrate

'Un sopravvisuto di Auschwitz mi chiese: 'Erano delle belve quando fecero ciò che fecero? O erano esseri umani?'. Egli non fu sorpreso della mia risposta: quei medici erano e sono uomini, e il loro comportamento - come anche la stessa Auschwitz - fu il prodotto di un’ingegnosità e di una crudeltà specificamente umane.'

Robert Jay Lifton
BUR
742 pagine
12.00 €

Dilemmi in bioetica, Chiara Lalli

'Gli argomenti sono numerosi: eutanasia, interruzione volontaria di gravidanza, accanimento terapeutico, tecniche di procreazione assistita, trapianti d’organi, eugenetica, manipolazione genetica, organismi geneticamente modificati, maternità surrogata e trasferimento nucleare.Il modo di analizzarli è sempre lo stesso: individuare le ragioni per sostenere una condanna o una assoluzione. E mirando più a sollevare domande che a fornire risposte precostituite e mascherate da soluzioni valide e universali...'



'...Spesso sono i bambini a porre le domande più imbarazzanti e più difficili, e sono quasi esclusivamente i bambini a intestardirsi di fronte a un divieto: "perché no?". Questa è la domanda che tutti dovrebbero formulare in presenza di un divieto. E in mancanza di una valida ragione, il divieto dovrebbe essere considerato illegittimo. Tanto il divieto di uscire a giocare all’imbrunire, quanto quello di ricorrere all’eutanasia o alla fecondazione eterologa. Perché no? Una simile domanda sposta l’onere della prova sulle spalle di quanti desiderano vietare. E prende sul serio un diritto tanto sbandierato quanto poco rispettato: la libertà individuale. Bene prezioso che impone a chi intende limitarne il dominio di giustificare e supportare con argomenti saldi gli impedimenti morali e legali. Nei dibattiti e nei testi normativi che riguardano le questioni bioetiche raramente sono presenti (buoni) argomenti. Ogni volta che si vuole negare o limitare la sperimentazione embrionale o il trasferimento nucleare, il ricorso all’interruzione volontaria di gravidanza o alle tecniche di procreazione assistita, dovrebbe essere necessario rispondere a quella domanda in modo soddisfacente. La differenza rilevante non è rappresentata dall’appartenenza ad una qualche area (bioetica laica e bioetica cattolica), piuttosto nell’essere in grado di offrire valide ragioni.'



DILEMMI DELLA BIOETICA
Chiara Lalli
Liguori Editore 2007, pag. 240, euro 17

16 settembre 2007

Disturbo Bipolare

Si tratta di un quadro clinico caratterizzato dall'alternarsi di episodi depressivi e di episodi maniacali; un singolo episodio di eccitamento maniacale può essere sufficiente per la diagnosi, dal momento che nella maggior parte dei casi di esordio con episodio maniacale si andrà incontro in seguito ad un disturbo depressivo (leggi anche la pagina del sito sulla depressione bipolare).

La manifestazione primaria del disturbo bipolare è l'alterazione dell'umore. I momenti di depressione dell'umore (melanconia) si alternano a momenti di esaltazione dell'umore.

Se le fasi depressive si alternano alla mania si parla di bipolare di tipo I.
Se invece le fasi depressive si alternano alla ipomania si parla di bipolare di tipo II; è sufficiente un solo periodo di ipomania, della durata di almeno quattro giorni per la diagnosi.

Il disturbo è ricorrente, tende cioè a ripresentarsi nella vita dell'individuo, tanto da essere talvolta considerato un continuum ciclico, un'alternarsi fra episodi di malattia (sia depressione che mania o ipomania) e momenti di compenso.

La durata dei cicli di malattia e delle fasi di compenso è variabile e dipende da caso a caso; alcuni soggetti hanno cicli molto ampi, con lunghe pause di benessere, altri si caratterizzano invece per la rapida ciclicità oppure, in un basso numero, per l'assenza di intervalli.

L'età tipica d'esordio del disturbo è tra i 20 e i 30 anni, ma può insorgere a tutte le età; non c'è differenza tra uomo e donna anche se le donne soffrono maggiormente di episodi depressivi piuttosto che maniacali.

Il primo episodio può essere indifferentemente maniacale o depressivo; quando il primo episodio è maniacale si tende ad avere più disturbi maniacali di quelli depressivi e viceversa.

Il disturbo di tipo I inizia tuttavia più frequentemente con una depressione (75% nelle donne, 67% negli uomini) e ha decorso ricorrente. La maggior parte dei pazienti presenta episodi sia depressivi sia maniacali, benché il 10-20% abbia solo episodi maniacali. Gli episodi maniacali tipicamente hanno un inizio rapido (ore o giorni), ma possono evolver nell'arco di alcune settimane. Un episodio maniacale non trattato dura circa 3 mesi, pertanto il medico non dovrebbe sospendere i farmaci prima che sia trascorso tale periodo. Con il progredire del disturbo, il tempo che intercorre fra episodi spesso si riduce. Dopo circa 5 episodi, tuttavia, l'intervallo fra gli episodi spesso si stabilizza fra 6 e 9 mesi.

Il decorso e la prognosi del disturbo di tipo II sono ancora in fase di studio. Tuttavia dati preliminari indicano che si tratta di un disturbo stabile, come dimostrato dall'elevata percentuale di probabilità che i pazienti affetti da disturbo bipolare II mantengano la stessa diagnosi fino a 5 anni dopo. I dati indicano pertanto che il disturbo bipolare II è una malattia cronica che giustifica strategie terapeutiche a lungo termine.

Vedi anche il post su : terapia farmacologica con sali di litio e psicoterapia del disturbo bipolare

ultima modifica settembre 2008

15 settembre 2007

Psicoterapia combinata

La psicoterapia combinata è una particolare forma di terapia nella quale vengono contemporaneamente praticate sedute individuali e di gruppo. In questa psicoterapia i pazienti vengono visti individualmente dal terapeuta, ma partecipano anche a sedute di gruppo.

Il terapeuta per il gruppo e per le sedute individuali è di solito la stessa persona. Le dimensioni del gruppo possono variare da 3 a 15 persone. I pazienti devono partecipare a tutte le sedute del gruppo. Anche la presenza alle sedute individuali è importante e il fatto di non presenziare alle riunioni o agli incontri individuali dovrebbe essere esaminato come parte del processo terapeutico.

La terapia combinata è una particolare modalità di trattamento: non è un sistema in cui una terapia individuale viene accidentalmente rinforzata da un'occasionale riunione di gruppo e nemmeno significa che un partecipante a una terapia di gruppo di tanto in tanto incontra individualmente il terapeuta. E piuttosto una strategia in divenire, nella quale l'esperienza di gruppo interagisce in modo significativo con le sedute individuali e in cui il feedback reciproco aiuta a cogtruire un'esperienza terapeutica integrata.
Sebbene il rapporto uno-a-uno tra medico e paziente renda possibile per alcuni individui un esame approfondito della reazione di transfert, tale approccio può non fornire ad altri le esperienze emozionali correttive necessarie per un cambiamento terapeutico. Il gruppo fornisce ai soggetti una varietà di persone con le quali avere reazioni transferenziali.
Nel microcosmo del gruppo i pazienti possono rivivere e risolvere importanti influenze familiari e di altro tipo.

Tecniche

Varie tecniche basate su diversi presupposti teorici sono state usate nella struttura della terapia combinata. Alcuni medici aumentano la frequenza delle sedute individuali per favorire l'emergere della nevrosi da transfert. A seconda dell'orientamento del terapeuta, durante le sedute individuali il paziente può, usare un lettino oppure una sedia. Tecniche come incontri alternati possono essere usate nella terapia di gruppo.

Harold Kaplan e Benjamin Sadock hanno sviluppato un approccio di terapia combinata chiamato psicoterapia strutturata interattiva di gruppo, in cui a ogni riunione settimanale un diverso membro del gruppo costituisce il centro dell'attenzione e viene discusso dagli altri in modo approfondito.

Risultati

La maggior parte dei professionisti del campo ritiene che la terapia combinata abbia i vantaggi sia dell'ambientazione diadica sia di quella di gruppo senza sacrificare le qualità di alcuna. In generale, il tasso di abbandono nella terapia combinata è inferiore di quanto non sia nella sola terapia di gruppo.
In molti casi la terapia combinata sembra far affiorare i problemi e risolverli più rapidamente di quanto non sia possibile con ciascun metodo da solo.

francesco giubbolini, psicoterapeuta a Siena

14 settembre 2007

Psicoterapia breve

Una recente tendenza dell'intervento psicoterapico è quella relativa all'uso di metodi di cura di breve periodo per aiutare le persone ad affrontare problemi e crisi specifiche. Derivate da teorie analitiche e di apprendimento, queste terapie hanno tecniche di trattamento proprie e specifici criteri di selezione dei pazienti. Le terapie di breve periodo hanno suscitato un grande interesse e ottenuto una diffusa popolarità. (leggi anche il post a proposito di : intervento sulla crisi).

La maggior parte delle caratteristiche di base della terapia breve venne identificata da Franz Alexander e Thomas French nel 1946. Essi descrissero un'esperienza terapeutica che mette il paziente a suo agio, manipola il transfert e usa tentativi di interpretazione in modo flessibile. L'interesse era posto sullo sviluppo di un'esperienza emozionale correttiva in grado di riparare eventi traumatici del passato e di convincere il paziente che sono possibili nuovi modi di pensare, sentire e comportarsi.

Il fattore predittivo più importante di un esito positivo è la motivazione dei pazienti per il trattamento. Inoltre, i pazienti devono essere in grado di trattare concetti psicologici, di rispondere all'interpretazione e di concentrarsi e risolvere il conflitto relativo all'elemento centrale o nucleo, che sottende al loro problema fondamentale. I pazienti devono anche essere in grado di sviluppare un'alleanza terapeutica e di lavorare con il terapeuta per conseguire uno stato di benessere emotivo.

Gli aspetti comuni di tutti i tipi di terapia breve (con la sola eccezione della terapia interpersonale) superano di gran lunga le loro differenze. Questi comprendono l'alleanza terapeutica o l'interazione dinamica tra il terapeuta e il paziente, l'uso del transfert, l'interpretazione attiva di un focus terapeutico o problema centrale, e il termine precoce della terapia.

Più che in ogni altra forma di psicoterapia, i risultati di tali trattamenti brevi sono stati studiati estensivamente. Contrariamente alle idee prevalenti secondo cui i fattori terapeutici nelle psicoterapie, sono aspecifici, studi controllati e altri metodi di valutazione (per esempio, interviste con esaminatori non prevenuti, autovalutazione dei pazienti) indicano l'importanza delle tecniche specifiche usate.
Malan riassunse i risultati in cinque maggiori generalizzazioni: La capacità di reale guarigione in certi pazienti è molto maggiore di quanto si pensasse. Un certo tipo di paziente sottoposto a terapia breve può trarre un notevole beneficio da un esame pratico del suo conflitto nucleare nel transfert. Tali pazienti possono essere individuati preventivamente attraverso un processo di interazione dinamica, poiché sono responsivi e motivati e in grado di affrontare sentimenti disturbanti, e per essi è possibile definire un focus circoscritto. Quanto più la tecnica è radicale in termini di transfert, profondità di interpretazione ; tanto più radicali saranno gli effetti terapeutici.

Per alcuni pazienti disturbati, anche solo un focus parziale scelto accuratamente può essere efficace dal punto di vista terapeutico.

Il limite della terapia breve è nella sua stessa definizione: la brevità. Questa può consentire l'efficace risoluzione di un nucleo specifico, ma ovviamente incide solo parzialmente sull'essetto personologico globale del paziente stesso. Tuttavia, la terapia breve può, qualora si renda necessario, rappresentare la motivazione iniziale ad un trattamento più ampio ed a più lungo termine. Pertanto, l'occasione di un trattamento psicoterapico più esteso non deve mai essere esclusa, nè dal paziente nè dal terapeuta.

vedi anche, a proposito delle terapie brevi, la relativa pagina del sito http://www.studiopsicoterapia.si.it/terapia_breve.htm

francesco giubbolini, siena

13 settembre 2007

Depressione e farmaci antidepressivi in gravidanza

Farmaci antidepressivi per il trattamento della depressione in gravidanza e nel puerperio. Spesso accade di doversi confrontare con situazioni nelle quali si pone la necessità o la domanda di una terapia farmacologica antidepressiva durante la gravidanza. Gli antidepressivi non sono generalmente sconsigliati in assoluto in gravidanza ma il loro uso va attentamente valutato e controllato.
(Leggi anche la pagina del sito: Depressione in gravidanza e depressione puerperale)

Riporto a grandi linee i risultati di uno studio ma ne anticipo le conclusioni, ovvero: è scontato che l'uso dei farmaci antidepressivi in gravidanza debba essere attentamente valutato caso per caso, e che la gravidanza debba essere attentamente monitorata; per quanto i dati statistici non stiano ad indicare una particolare condizione di rischio associata all'uso di psicofarmaci antidepressivi (escluso, come riferirò poi, quello di aborto spontaneo) la valutazione dell'opportunità dell'assunzione dei farmaci deve essere demandata regolarmente al medico specialista psichiatra che deve eventualmente consigliare la terapia, se lo ritiene assolutamente necessario, e seguire la paziente per tutto il periodo della gravidanza e del puerperio. In conclusione, in merito al Trattamento della Depressione in gravidanza:
La corretta valutazione Rischi / Benefici necessita di una gestione integrata alla quale prendono parte: il Medico di medicina generale, lo Psichiatra, il Ginecologo ed il Neonatologo. La psicoterapia costituisce tuttavia, dal punto di vista psichiatrico, la scelta di prima istanza per la cura della depressione in gravidanza.

altri post sul tema:
modificazioni psicologiche in gravidanza
antidepressivi ed ansiolitici durante l'allattamento
depressione puerperale






Secondo una ricerca dell’O.M.S. la prevalenza dei Disturbi Depressivi nella medicina generale è del 10.5%. Circa il 70% in comorbidità con Disturbi d’Ansia. Secondo i dati delle diverse casistiche il 10%-40% delle donne in corso di gravidanza soffre di Disturbi Depressivi e solo 1 su 4 riceve un trattamento farmacologico.
In uno studio di 9028 donne si evidenziato che la depressione durante la gravidanza (dalla 14° alla 32° sett. di gravidanza) è più comune della depressione postpartum.

Esistono dei Rischi associati al non trattamento della depressione (farmacologico e/o psicoterapico) in corso di gravidanza, e sono:

Scarsa adesione ai controlli ginecologici
Abuso di sostanze e/o alcolici
Alterazioni nello stile di vita
Comportamenti autolesivi
Depressione postpartum
Complicazioni ostetriche:aborti spontanei,travagli precoci,parti prematuri,feti nati morti
Alterazioni dello sviluppo fetale e neonatale:alterazioni nella fisiologia fetale, basso peso alla nascita ridotta crf cranica,ritardo nella crescita neonatale,alterazioni comportamentali a lungo termine.
Il non trattamento può seriamente compromettere:
1) il decorso della gravidanza,del parto e del puerperio.
2)lo sviluppo intrauterino del feto.
3)lo sviluppo del neonato a breve e a lungo termine.

Ma esistono Rischi anche in caso di trattamento con psicofarmaci, che sono:
Aborti spontanei
Teratogenesi (dalla 2° sett.al 3°mese)
Tossicità neonatale
Conseguenze neuoropsicologiche e comportamentali a lungo termine.


In sintesi: Il rischio di teratogenesi conseguente all’uso di: SSRI (dati + consistenti), Venlafaxina, Lamotrigina, Aloperidolo, Diazepam è analogo a quello della popolazione generale.
Rischio aumentato, quindi farmaci non sicuri, per gli stabilizzatori dell'umore, quali Litio, Cabamazepina e Sodio Valproato.
Altri psicofarmaci, i cui dati sono non univoci, preliminari o assenti, non hanno un rischio ancora valutabile; se ne sconsiglia quindi l’utilizzo.


Il tasso di malformazioni congenite nella popolazione generale è del 2-4%. Nello studio del rischio teratogenico degli psicofarmaci sono emerse molte difficoltà nella metodologiadi ricerca e limiti dei Sistemidi Classificazione. Solo 61 su 236 farmaci presenti nei 3 sistemi sono stati considerati nella stessa categoria di rischio.

Anti Depressivi TRICICLICI:
400 casi in letteratura,3 studi prospettici, 10 studi retrospettivi e nessun incremento del rischio di malformazioni maggiori vs.controlli. Accertato è invece il rischio di insorgenza di difetti cardiovascolari infantili sopratutto per la clomipramina.

Antidepressivi inbitori della ricaptazione della serotonina SSRI:
in uno studio di 2800 nati esposti ad SSRI nel 1° trimestre di gravidanza non si è osservato alcun aumento del rischio teratogenico vs. gruppi di controllo senza esposizione al farmaco (2000 Fluoxetina, 350 Citalopram, 200 Paroxetina, 200 Sertralina, 50 Fluvoxamina. Analogo risultato in un altro studio,Californiano (Am J Obstet Gynecol 2003; 188: 812-5).

Anomalie "maggiori" da esposizione ad SSRI in 128 neonati:1.4%.
Basso peso alla nascita e parti prematuri:2.9% e 6.5% delle esposte, 7.6% e 11.6% nella pop.generale.
Basso peso alla nascita con FLX ad alte dosi. (Hendrick et al. 2003).Rischio di teratogenesi per SSRI eVelafaxina = pop.generale. Tasso di aborti spontanei in 270 pz. esposte ad SRRI = donne non esposte.(Drug Safety 2005:28(2):137-152).
Tasso di malformazioni maggiori in 7 studi su 1774 esposti:1.01% (Thomas Reinarson PhD Canada)

BENZODIAZEPINE:Poche informazioni. Su 118 articoli, i dati sull’esposizione del 1°trimestre sono contrastanti,pertanto come regola generale l’uso di qualunque BDZ nei primi 3 mesi di gravidanza dovrebbe essere evitato.


Qualora la psicoterapia risultasse insufficiente oppure non realizzabile, o il caso fosse grave, ecco alcuni principi Generali per la gestione del trattamento farmacologico in gravidanza:
Evitare psicofarmaci di cui non sono disponibili dati
Evitare "prodotti naturali" (Iperico).
Usaredosi minime efficaci e frazionate.
Preferire la monoterapia
Controllare i livelli ematici degli stabilizzatori
Evitare brusche sospensioni del trattamento

ultima modifica dicembre 2008

Gravidanza e modificazioni psicologiche

Malgrado fattori culturali, sociali, economici e di altro tipo che influenzano la vita delle persone e che hanno reso la gravidanza e l'allevamento dei figli sempre più difficili anche dal punto di vista psicologico e psicopatologico, la gravidanza è uno degli eventi più importanti nella vita di molte persone. Le donne spesso avvertono la nascita dei figli come un'affermazione della loro identità.

Modificazioni nella gravidanza

La donna in gravidanza va incontro a notevoli modificazioni biologiche, fisiologiche e psicologiche. Gli atteggiamenti nei confronti della gravidanza riflettono idee radicate sulla riproduzione, il momento della gravidanza (se è stata pianificata e se il bambino è desiderato), la qualità della relazione della donna con il marito, se è sposata, la sua età, la sua storia personale, il suo senso di identità e la sua reazione alla prospettiva della maternità.

Le donne psicologicamente sane spesso considerano la gravidanza un mezzo di autorealizzazione. Molte donne riferiscono che la gravidanza è un'esperienza creativa che gratifica una necessità fondamentale. Altre donne vedono la gravidanza come un modo per diminuire i dubbi sulla propria femminilità o come mezzo per rassicurarsi del fatto di essere in grado di funzionare come donne. Altre ancora vedono la gravidanza negativamente; possono aver paura del parto o sentirsi inadeguate come madri.

Durante i primi stadi del loro sviluppo le donne devono andare incontro all'esperienza della separazione dalle loro madri e di stabilire un'identità indipendente; questa esperienza successivamente influenza il loro successo come madri.
Le paure e le fantasie inconsce associate alla fase iniziale della gravidanza spesso sono strettamente connesse con il concetto di fusione con la propria madre. Se la madre rappresentava un insufficiente modello di ruolo, il senso di competenza come madre della donna potrebbe essere danneggiato e potrebbe conseguirne una mancanza di fiducia prima e dopo la nascita del bimbo.

L'attaccamento psicologico al feto inizia in utero e dall'inizio del secondo trimestre la maggior parte delle donne ha una rappresentazione mentale del proprio figlio.
Anche prima della nascita il feto è visto come un essere separato e a esso viene attribuita una personalità prenatale.

Secondo taluni teorici della psicoanalisi, il bambino che deve nascere è uno schermo vuoto, su cui la madre proietta le proprie speranze e paure (attorno a questa affermazione dovrebbero farsi numerose osservazioni ed obiezioni; probabilmente ciò può rispondere al vero in una minima percentuale di casi, quelli nei quali si possono evidenziare problematiche di tipo psicopatologico relate alla gravidanza ed al puerperio). In rari casi, queste proiezioni possono spiegare infatti gli stati patologici postpartum, come il desiderio della madre di far del male al figlio, che viene visto come una parte odiata di se stessa.

Normalmente, tuttavia, dare alla luce un bambino appaga il desiderio della donna di creare e nutrire la vita.

Vedi anche i post sui seguenti argomenti: depressione del post-partum, farmaci antidepressivi e gravidanza.

francesco giubbolini, psichiatra, siena

12 settembre 2007

I sintomi in psichiatria

Il sintomo è indizio di uno stato morboso.
In medicina vige la distinzione tra il segno, che è un fenomeno oggettivo che l'esaminatore assume come indice di un processo patologico, e il sintomo, che è un fenomeno soggettivo avvertito dal paziente e che va poi decodificato. Nell'ambito dei disturbi psichiatrici il problema del sintomo è più complesso.

Gli psichiatri sviluppano la capacità di individuare le malattie mentali delle persone per diverse ragioni: fare diagnosi accurate; determinare trattamenti efficaci per i pazienti; offrire una prognosi affidabile; analizzare nel miglior modo possibile i problemi psichiatrici; e comunicare efficacemente con gli altri medici.
Per poter raggiungere questi obiettivi, devono conoscere adeguatamente il linguaggio psichiatrico; devono imparare a riconoscere e definire i segni e i sintomi comportamentali ed emozionali e devono essere in grado di osservare rigorosamente e descrivere in modo articolato i fenomeni mentali della psichiatria.

I segni sono reperti obiettivi osservati dal medico, quali, ad esempio, l'affettività limitata e il rallentamento ideomotorio. I sintomi sono esperienze soggettive descritte dal paziente, come la depressione dell'umore e la riduzione dell'energia.
Una sindrome è un insieme di segni e sintomi che si manifestano contemporaneamente e che costituiscono una condizione riconoscibile che può essere meno specifica di un disturbo o di una malattia nettamente definiti.

La maggior parte dei segni e dei sintomi psichiatrici si ricollega al comportamento fondamentalmente normale e corrisponde ai diversi punti dello spettro del comportamento, che va dal normale al patologico.

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Come manifestazione di un processo sottostante, il sintomo è comprensibile soltanto in una logica causale all'interno della quale, come scrive K. Jaspers, «si distinguono, a seconda della prossimità della causa, i sintomi fondamentali (primari, assiali) dai sintomi accessori (secondari, marginali). Pur mantenendosi sempre in una logica causale, in ambito psicopatologico il sintomo assume significati diversi a seconda dei quadri teorici di riferimento all'interno dei quali avviene la lettura del disturbo psichico.

1. PSICOLOGIA DEL PROFONDO. -

In psicoanalisi S. Freud individua nella rimozione l'evento responsabile della formazione di sintomo, che può esprimersi come formazione di compromesso tra due esigenze contrastanti tramite la parziale soddisfazione di entrambe, come formazione reattiva che consente di dominare un impulso inaccettabile con l'esagerazione della tendenza opposta, come formazione sostitutiva che consente di soddisfare un desiderio rimosso tramite un altro desiderio.
C. G. Jung, introducendo nella lettura dei processi psichici l'ipotesi finalistica accanto all'ipotesi causale, perché «quando si ha a che fare con cose psichiche, il chiedersi "perché si verifica la tal cosa" non è necessariamente più produttivo che il domandarsi "a che scopo succede, ritiene che lo stesso segno letto in una logica causale appaia come sintomo, mentre letto in una logica finalistica appaia come simbolo. Così, ad esempio, «la fantasia può essere intesa in un senso causale o in un senso finalistico. A una spiegazione causale essa appare come un sintomo di uno stato fisiologico o personale che è il risultato di avvenimenti precedenti. Alla spiegazione finalistica invece la fantasia appare come un simbolo che tenta, con l'ausilio di materiali già esistenti, di caratterizzare o di individuare un determinato obiettivo o piuttosto una determinata linea di sviluppo».

2. PSICHIATRIA FENOMENOLOGICA. -

In ambito fenomenologico si contesta la possibilità di impiegare la nozione di sintomo a proposito delle malattie mentali perché il sintomo rinvia a una causa che non si dà se non presupponendola a partire da una teoria; pertanto i segni vanno considerati non come sintomi, ma come significati che esprimono qualcosa anche se questo qualcosa è fondamentalmente diverso dall'esperienza comune. In questo senso K. Schneider scrive che «occorre abbandonare il significato medico del termine "sintomo", perché una formazione psicopatologica di stato o di decorso non è una malattia che può produrre sintomi». Questa impostazione era già stata anticipata da Jaspers per il quale, nel campo delle malattie mentali, non si può adottare l'indagine causale tipica delle scienze della natura, perché la malattia non è un «oggetto naturale», ma un «processo».

francesco giubbolini, psichiatra, siena

11 settembre 2007

Psicoanalisi e trattamento analitico

Lunga e difficile sarebbe una trattazione anche minimamente esaustiva sulla psicoanalisi e sul trattamento analitico che non hanno un percorso prestabilito che si possa applicare in ogni caso, per cui solo schematicamente se ne possono indicare le tappe che, a loro volta, non sono raggiunte attraverso un cammino lineare, ma attraverso progressivi guadagni in termini di pro­fondità e di livello di elaborazione.

a) L'anamnesi o raccolta dei dati biografici che nella procedura analitica devono essere assunti esclusivamente dal paziente e accolti con la riserva che la narrazione del paziente subisce l'effetto della rimozione, dello spostamento e della proie­zione.

b) La libera associazione in cui si chie­de al paziente di rinunciare deliberatamente, per quanto gli riesce, alla censura cosciente, e quindi di riferire tutti i suoi pensieri senza preoccuparsi delle ordinarie convenzioni sociali, della logica, dell'or­dine, e senza valutare la loro importanza o futilità, nonostante le sue sensazioni di imbarazzo e di ver­gogna. Tutto ciò in base all'ipotesi che quella che si definiva genericamente nevrosi è il frutto della rimozione di materiale che non ha avuto accesso alla coscienza o non è stato da questa suffi­cientemente elaborato.

c) L'analisi delle resistenze perchè se non ci sono idee o pensieri si suppone che ci sia qualche forza che non ne consente l'espressione; in questo caso si passa ad analizzare le forme di resistenza che solitamente si accentuano man mano che ci si avvi­cina al nucleo centrale patogeno. Al servizio delle resistenze operano i meccanismi di difesa, volti a ridurre o a sopprimere ogni turbativa che l'Io può subire a opera di quelle istanze che vengono definite dell'Es o del Super-io.

d) L'analisi dei sogni che Freud leggeva come una forma di appagamento mascherato di un desiderio represso o rimosso (concetto, questo, ormai considerato dai più come parziale o addirittura obsoleto). Essendo il sogno una forma­zione di compromesso tra il desiderio pulsionale e la censura, l'interpretazione deve compiere a ro­vescio il cammino percorso dal lavoro del sogno che trasforma il contenuto latente nell'inconscio nel con­tenuto manifesto esposto dalla scena onirica.

e) Di particolarissimo significato per qualunque analista l'analisi del transfert attraverso cui il pa­ziente sposta sull'analista i propri conflitti intrasog­gettivi, che a loro volta sono derivati dalle relazioni intersoggettive reali o fantasmatiche che il paziente ha vissuto nell'infanzia. Il transfert può essere posi­tivo o negativo a seconda della qualità del senti­mento, che può essere affettuoso o ostile. Il transfert, che lo psicoanalista non deve provocare, per non impedire altri tipi di rela­zioni transferali che il paziente potrebbe produrre, è il veicolo principale che permette di spezzare l'am­nesia infantile che non consente di giungere al nu­cleo nevrotico, e di creare quella corrente emotiva che permette l'attivazione dell'affetto rimosso che è sempre connesso alla rappresentazione.
Sia nella sua espressione positiva, sia in quella ne­gativa, il transfert può a sua volta funzionare come resistenza o perché il paziente rinuncia a tutte le sue prospettive di guarigione purché il suo amore per l'analista sia corrisposto, o perché è disposto a vani­ficare gli sforzi dell'analista e a rinunciare alla pro­pria guarigione purché il terapeuta sia sconfitto.

In relazione al transfert del paziente, com'è noto, entra in gioco an­che il controtransfert dell'ana­lista nei confronti del paziente dove sono reperibili anche i conflitti nevrotici dell'analista che lo fanno reagire come se il paziente fosse una figura signifi­cativa del suo passato. Come il transfert, anche il controtransfert è ambivalente, nel senso che il difen­dersene comporta una riduzione dell'empatia dell'analista nei confronti del paziente e quindi la capacità di condividere i sentimenti dell'altro speri­mentandoli su di sé.

francesco giubbolini, medico psichiatra e psicoterapeuta siena - firenze

Depressione

La depressione è il male del nuovo millennio: più dannosa delle altre patologie e più difficile da curare, o per la quale un protocollo di trattamento efficace è lungi dall'essere standardizzato. Presumibilmente meno del 30% dei pazienti riceve infatti un adeguato trattamento con antidepressivi e psicoterapia, mentre la rimanente parte si avvale esclusivamente del trattamento farmacologico il quale - evidentemente - da solo non basta.




Secondo un'indagine dell'Organizzazione mondiale della sanità (Oms), pubblicata sulla rivista The Lancet e redatta da Somnath Chatterji dell'Oms di Ginevra, gli effetti del male di vivere sulla salute dell'uomo sono più incisivi di quelli lasciati da altri mali cronici come angina, diabete, artrite e asma. Non solo, la depressione unita ad altre malattia crea disagi molto gravi.

A questa conclusione si è giunti analizzando i risultati di uno studio dell'Oms su un campione di 245.404 persone. Nei 12 mesi precedenti all'indagine, il 3,2 per cento delle persone aveva avuto un episodio di depressione, il 4,5 per cento di angina, il 4,1 per cento di artrite, il 3,3 per cento di asma, il due per cento di diabete. Inoltre, una media tra il nove e il 23 per cento delle persone aveva una o più di queste malattie croniche in associazione alla depressione, quindi la loro situazione era più grave.

«La depressione in associazione ad altre malattie - ha precisato Somnath Chatterji - peggiora esponenzialmente la salute dei malati rispetto a quella dei soggetti soltanto depressi, con malattie fisiche isolate o ancora con un mix di malattie croniche. Questi risultati, dunque, indicano la necessità di guardare alla depressione come a una priorità della salute pubblica, per migliorare la situazione di benessere generale delle popolazioni».

Purtroppo, però, quella che viene ormai comunemente definita 'la malattia del secolo' viene spesso sottovalutata o non curata in modo adeguato.

francesco giubbolini, psichiatra, siena

10 settembre 2007

Salute mentale, The Lancet, settembre 2007

«Nonostante la grande attenzione che i paesi occidentali prestano al ruolo della mente e della coscienza in settori quali filosofia e arte, i disturbi della salute mentale rimangono non solo trascurati ma spesso addirittura stigmatizzati nelle nostre società». Con queste parole, Richard Horton, editor di Lancet, apre il suo commento introduttivo a una serie di articoli della rivista dedicati proprio alla salute mentale (The Lancet Series on Global Mental Health).

Del resto, si stima che ben il 14 per cento del carico globale di malattie sia dovuto proprio a disturbi neuropsichiatrici (depressione, psicosi, disturbi correlati all’assunzione di alcol e stupefacenti in primis), la più frequente categoria di malattie non trasmissibili.
Diversi gli aspetti presi in considerazione in questo numero speciale: Martin Prince, del King’s College di Londra, per esempio, sottolinea come non ci possa essere salute senza salute mentale, visto che i disturbi neuropsichiatrici aumentano il rischio di sviluppare altre patologie organiche, ne complicano il trattamento e sono in genere particolarmente diffusi in molti paesi, specie quelli in via di sviluppo, che spesso non hanno neppure una voce di bilancio dedicata ai disturbi psichiatrici. Eppure, il costo del loro trattamento non è molto elevato, sia perché dipende da risorse umane più che tecnologiche sia perché in molti casi i farmaci necessari sono a basso costo.

The Lancet, King's College 3 settembre 2007
da: aipsimed.org

8 settembre 2007

La terapia individuale

Psicoterapia individuale: "Il significato della stretta relazione interpersonale tra medico e paziente non potrà mai essere troppo enfatizzato, in quanto da questo dipendono un numero infinito di diagnosi e di terapie. Una delle qualità essenziali del medico è l’interesse per l’uomo, in quanto il segreto della cura del paziente è averne cura". (Dr. Francis Peabody - XIX sec.)


Con la parola psicoterapia - etimologicamente "cura dell'anima" - si definisce una teoria ed una prassi per la cura di disturbi diversi ch'è uso definire nevrotici e psicotici. Si tratta di terapia della psiche realizzata con strumenti quali la parola, l'ascolto, il pensiero, la relazione, aventi finalità di cambiamento consapevole di uno stile di vita o dell'apprendere ad affrontare con le proprie risorse le vicende della propria vita.

La psicoterapia si fonda sul rapporto umano paziente-terapeuta e deriva il suo modello da quello del rapporto medico - paziente. La psicoterapia ad orientamento psicodinamico si propone una modificazione strutturale della personalità.

La terapia individuale è una terapia psicologica ricostruttiva, che non mira al riadattamento, ma alla ricostruzione della personalità attraverso la ricognizione delle sue istanze inconsce e una progressiva maturazione affettiva resa possibile dall'acquisita conoscenza di sé. Lo scopo del trattamento psicoterapico non è tanto la cura del sintomo, quanto piuttosto la possibilità di ottenere il più alto grado di ristrutturazione del sè. Il fine della psico terapia è quello del raggiungimento di uno “stato di completo benessere fisico, psichico e sociale e non semplice assenza di malattia” (la definizione del concetto di salute dell'Organizzazione Mondiale di Sanità).

leggi: introduzione alla psicoterapia psicodinamica