22 giugno 2007

Bulimia

Quadro clinico di recente acquisizione, ha assunto negli ultimi decenni sempre maggiore importanza. La Bulimia Nervosa (B.N.) è un disordine del comportamento alimentare attual­mente considerato entità clinica separata dall'Anoressia Mentale (A.M.).



La definizione della B.N. come en­tità nosografica pone numerosi inter­rogativi, in particolar modo in merito alle relazioni esistenti tra questo e gli altri disordini alimentari, soprattutto nei confronti dell'A.M.: a lungo infatti il comportamento bulimico è stato considerato variante, o componente, dell'anoressia, in relazione alla qua­le, oggi, appare più utile focalizzare aree di specificità psicopatologica.

INQUADRAMENTO NOSOGRAFICO DELLA B.N.


Ne 1 1980 il DSM I Il identificava, tra i Disturbi dell'Alimentazione, la «Bu­limia» come entità nosografica sepa­rata dall'Anoressia Mentale e caratte­rizzata, essenzialmente, da episodi ri­correnti di eccessi alimentari.

Nel 1987 il DSM III-R (1) ribattezzava la sindrome come «Bulimia Nervosa» specificandone meglio, al contempo, i criteri diagnostici:

1) Episodi ricorrenti di eccessi ali­mentari.

2) Frequente ricorso a purghe e sensibile restrizione alimentare tra gli episodi bulimici.

3) Persistente ed esagerata preoc­cupazione per il peso e la forma del corpo.


II DSM IV (1993) (2) riserva un ap­posito capitolo ai Disturbi dell'Alimen­tazione, precedentemente inseriti nei Disturbi dell'Infanzia Adolescenza e Fanciullezza, in sintonia con il pro­gressivo aumento dei disordini ali­mentari verificatosi negli ultimi dieci anni; criteri diagnostici aggiuntivi, ri­spetto alla precedente definizione, la sensazione di mancanza di controllo sul comportamento alimentare, l'e­ventuale riscontro di una intensa at­tività fisica tendente ad evitare l'au­mento di peso (come alternativa al­l'uso di purganti o al vomito auto­indotto), infine il criterio «quantitativo», codificato in una media di due episo­di di orgia alimentare alla settimana per un periodo di almeno tre mesi.

La storia della B. N. si collega stret­tamente a quella dell'A.M., disturbo generalmente sconosciuto prima de­gli anni '70 nonostante la prima de­scrizione dell'entità clinica possa es­ser fatta risalire, come noto, a Tho­mas Morton nel 1689. La bulimia ve­niva, occasionalmente, menzionata in vecchi studi sull'anoressia ma sino alla fine dell'800 costituiva una com­ponente clinica molto meno impor­tante e frequente di quanto non sia oggi. Sir Wiliam Cullin, psichiatra scozzese, nel 1772 forniva la prima descrizione sistematica della bulimia, che includeva tra gli «appetiti erro­nei»; P. Janet nel 1903 ne «Les Ob­sessions et la Psychastenie» descri­veva quattro casi clinici che indub­biamente oggi definiremmo di Buli­mia Nervosa.Sino a vent'anni or sono, comun­que, la bulimia veniva considerata un sintoma ed è solo dagli anni '70 che assume progressivamente autono­mia nosografìca e rilevanza clinica anche rispetto ai'ancressia.Hilde Bruch nel 1973 (3) identifi­cava l'esistenza di una sindrome bu­limica non anoressica, e riprendeva da un autore d'inizio secolo la defini­zione di «obese aimigri».Boskind-Lodalh nel 1976 (a) forni­va la prima interpretazione in termini etno-culturali della sindrome, che de­finisce «bulimarexia».Russel nel 1979 (5) introduceva per primo il termine «bulimia ner­vosa».La Bulimia Nervosa diviene pro­gressivamente più conosciuta e più frequente, tanto da superare rapida­mente la diffusione dell'anoressia, e dal 1982, anno in cui viene fondato I'international Journal of Eating Di­sorders, aumenta notevomente an­che il numero delle pubblicazioni che trattano dalla bulimia.II nuovo modello psicopatologico,quello attuale, è relativo alla sindro­me bulimica di un individuo che mantiene il proprio peso corporeo ad un livello normale.


EPIDEMIOLOGIA E FATTORI ETIOPATOGENETICI


AI momento attuale non si è anco­ra in grado di fornire dati epidemio­logici definitivi rispetto alla B.N.: ciò sia perché il problema può con rela­tiva facilità rimanere inapparente sia perché il disturbo è considerato solo dal 1980 come specifica entità noso­grafica. Si ritiene comunque che la Bulimia sia da 5 a 10 volte più diffu­sa dell'A.M., che l'età media dì esor­dio sia tra i 16 ed i 20 anni, quindi più tardiva rispetto a quella dell'A.M., che colpisca per I'85% circa dei ca­si soggetti di sesso femminile. Così come per l'A.M., anche per la B.N. vi è stato un aumento di prevalenza in tutto il mondo occidentale: studi relativamente recenti, condotti utiliz­zando i criteri diagnostici del DSM III­R, indicherebbero che la prevalenza della B.N. in studenti liceali ed uni­versitari possa variare tra il 3.8 ed il 9%. Per la B.N. si è parlato di epide­mia di dimensioni sociali.In sintonia con le attuali linee di ri­cerca psichiatrica, le teorie patoge­netiche della B.N. contemplano la possibiltà di:1) Una generica predisposizione al­l'abuso di sostanze, per il fre­quente riscontro anamnestico di tossicodipendenze e/o alcooli­smo, e per le analogie sintomato­logiche tra i due disturbi (aspetti compulsivì della ricerca, senso di perdita del controllo in merito al­l'assunzione, senso di vergogna che impone la segretezza dei comportamento ed il conseguen­te ritiro sociale).2)Una stretta parentela con i Distur­bi dell'Umore, per il frequente ri­scontro nei pazienti bulimicì o nei loro familiari di sintomi della sfera affettiva oltreché per le analogie esistenti sia nei riscontri neuroen­docrini che nella risposta clinicaai farmaci antidepressivi.3) Una ipotetica disfunzione del si­stema serotoninergico centrale, strettamente implicato nella gene­si dei segnali di fame e sazietà, il cui tono sarebbe ridotto nei por­tatori di patologia bulimica nei quali appunto il comportamento bulimico potrebbe rappresentare un tentativo di compenso di tale ipofunzione.AI di là della indubbia validità di tali riscontri, nessuna di queste ipote­si è però in grado di fornire soddisfa­centi indicazioni in merito ad un pro­blema che appare fondamentale per la comprensione del fenomeno, e cioè il considerevole aumento di inci­denza e prevalenza del disturbo bu­limico nella società moderna.Una interessante chiave di lettura, in questo senso, può essere fornita dagli studi antropo-analitici di George Devereux (6), che ha introdotto e svi­luppato il concetto di «Disturbo Etni­co», sottolineando le complesse rela­zioni esistenti tra cultura, individuo e psicopatologia; l'analisi di tali relazio­ni può chiarire il perché della relativa scomparsa di talune forme psicopa­tologiche e la comparsa di altre e ci appare particolarmente utile per la comprensione dei disturbi dell'ali­mentazione ed in particolare dei fe­nomeno bulimico.


LA BULIMIA COME DISTURBO ETNICO


Parlare di disturbi etnici presuppo­ne la necessità di considerare una forma psicopatologica, qualunque essa sia, non solo nell'aspetto clinico ma soprattutto in quanto problema culturale.La Grande Isteria rappresentava un quadro clinico tipico dell'800 ed esprimeva, in una forma compatibile con il contesto culturale del tempo, la crisi dell'identità femminile; i disturbi dell'alimentazione, oggi, assurgono ad espressione critica dei dilemmi di quella stessa identità, utilizzando una espressione «formale» diversa in sin­105tonia con il contesto culturale attuale. È ciò che potremmo definire un fatto­re pato-plastico, culturalmente indot­to, ed è ovvio che le analogie tra iste­ria e disturbi alimentari devono fer­marsi qui trattandosi di forme di disa­gio psichico, dal punto di vista psico­patologico, radicalmente diverse.I criteri essenziali che consentono ad un disturbo psicopatologico di es­sere definito «etnico» sono i seguenti:

1) Frequente nella cultura in questio­ne 1 rispetto ad altre forme di di­sagio psichico.

2) Presenza di una continuità forma­le tra elementi normali dell'am­biente socio-culturale e sintomi, considerati come espressione estrema e patologica dei suddetti elementi.

3) II disturbo mostra conflitti normal­mente diffusi nella popolazione.

4) Il disturbo può rappresentare la tappa finale, comune, di espres­sione di disagi psichici i più di­versi.

5) Il disturbo mostra la strutturazione di un profilo di devianza, ovvero consente un comportamento de­viante pur rimanendo nell'ambìto di ciò che è socialmente accet­tato.


Disturbi alimentari ed isterici, in questo senso, esprimono analoghe contraddizioni: ciò che cambia è la forma di tale espressione, poiché è cambiato il contesto culturale in cui tali disagi, peraltro sensibilmente di­versificabili, si manifetano; inoltre, il disturbo etnico consente in entrambi i casi la strutturazione di un'identità personale attraverso una devianza socialmente tollerata.


PSICOPATOLOGIA


Vi è una sottile e singolare corri­spondenza tra i fattori che definiamo etnici e le specificità psicopatologi­che individuali che possono spiega­re la rilevante diffusione attuale dei disturbi alimentari: negli ultimi decen­ni, nel mondo occidentale, in una so­cietà benestante e talora opulenta, siè diffuso un ideale di bellezza incen­trato sull'immagine della magrezza. L'ideale della magrezza vive il grasso come difetto morale è la snel­lezza come ideale da perseguire; esi­ste altresì un rapporto stretto tra grassezza, fertilità e riproduzione di cui i disturbi alimentari esprimono simbolicamente il rifiuto. È questo l'humus culturale che innesca ed amplifica l'espressione di un disagio, dalle remote radici, che coinvolge l'immagine corporea, il ruolo sociale femminile così come quello sessuale.II cibo e l'atto del cibarsi si colora­no di connotazioni simboliche com­plesse ed articolate.Hilde Bruch, (Cit.) nel descrivere le caratteristiche psicopatologiche di­stintive dell'anoressia mentale, ha sottolineato la pervasiva sensazìone di «ineffettualità» di cui le pazienti anoressiche soffrono, facendola risa­lire, in modo quanto mai penetrante, ad una lacuna di «nulla» posta al centro del sé anoressico. Area di non-essere in grado di determinare un lo debole e deforme.L'esperienza psicologica universa­le legata all'alimentazione è quella del rapporto díadico: il bambino, sin dalle primissime fasi della vita, instau­ra con la madre-nutrice transazioni affettivo-emotive mediate dal cibo. M. selvini Palazzoli (7) sottolinea come, attraverso un adeguato soddisfaci­mento dei bisogni, il bambino giunga alla consapevolezza della propria identità corporea; la progressiva ma­turazione biologica, nel bambino, del sistema sensoriale diacritico è stretta­mente connessa alla adeguatezza del rapporto empatico-transazionale con la madre-nutrice ed è all'inade­guato sviluppo di questo sistema che si può far risalire lo strutturarsi dell'al­terazione dell'immagine corporea ca­ratteristica peculiare dell'Anoressia Mentale.II «nulla» che tanta importanza ri­veste nella psicopatologia anoressica si struttura nel Sé come conseguen­za della scissione esistente tra aspet­to materiale della nutrizione e com­ponenti affettive legate a questa. Non si tratta semplicemente di carenza, quanto piuttosto di un'incongruità in­sita nell'atto del nutrire che limita e deforma la strutturazione dell'lo del bambino. Com'è noto, tale struttura­zione comprende la coscienza di sé come distinzione dagli altri: l'Anores­sia rappresenta così la contraddizio­ne di una presenza fisica che può esistere solo nella misura in cui rie­sce, come tale, a negarsi: l'ideale dell'lo è proiettato al di fuori della di­mensione corporea: l'lo anoressico esclude il proprio corpo e, dì conse­guenza, si ritrae dal mondo (s).Nella Bulimia Nervosa le compo­nenti affettive legate alla nutrizione sono state, più che incongrue, insuf­ficienti. La psicopatologia della Buli­mia Nervosa è incentrata sul senti­mento di «vuoto», di vacuo, nel sen­so di carente, insufficiente.È la psicopatologia dei vuoto che denota l'essere bulimico e che esprime la significativa privazione emotiva sofferta dà questi pazienti nelle prime relazioni parentali; è intor­no a questa penosa sensazione di vuoto che si struttura, in tutta la sua complessità, l'assetto psicopatologi­co bulimico. Questo è sovente na­scosto da una particolare struttura di personalità, definita «falso-Sé pseu­doindipendente» (9) struttura rigida e tendenzialmente ossessiva, che ce­la sentimenti di bisogno, iperdipen­denza e scarsa autostima.Se l'Anoressia comporta una ne­gazione, che è stata definita deliran­te, della dimensione corporea, è in­vece un vissuto di «estraneità» quel­lo che si prova, nella Bulimia, rispet­to al proprio corpo: il corpo fisico è vissuto come «altro», estraneo, marginale rispetto al Sé.In questo senso la crisi butimica, durante la quale si agiscono senti­menti di rabbia, tristezza ed abban­dono, rappresenta la ricerca di una forma di compenso e di un mezzo di soddisfazione e, contemporanea­mente, il tentativo di riappropriarsi di una dimensione corporea che si av­verte essere in pericolo, ma che pu­re esiste; inoltre, tende ad assumere il significato di riempire (di cibo, ap­punto) un vuoto: tale tentativo è de­stinato al fallimento ed a riproporre il comportamento bulimico poiché esclude ancora una volta la compo­nente affettiva, diadica, della nutrizio­ne e ripropone la scissione tra cor­po fisico e corpo vivente (s).Nella Bulimia, caratterizza clinicamente dall'alternarsi di periodi di ristrettezze alimentari ad altri di abbuffate, è evidente l'oscillare tra l'accettazione ed il rifiuto: del ruolo femminile e dell'identità sessuale, della dimensione corporea e del proprio essere al mon­do. In questo senso la psicopatologia della Bulimia si di­scosta radicalmente da quella dell'Anoressia, paragona­ta dalla Bruch ad una psicosi schizofrenica, e ricorda piut­tosto la ciclicità di un Disturbo Bipolare.


CONCLUSIONI


La Bulimia può essere considerata un nuovo modello psicopatologico, distinto da quello dell'Anoressia. Nei confronti di questa vi è una parziale sovrap­posizione formale, ma anche aree di peculiare specifici­tà psicopatologica oltreché clinica.L ipotizzabile che fattori di costume e socio-culturali possano consentire oggi, la massima espressività di tale disturbo e possano anche, in qualche misura, innescare ed amplificare fattori psicopatologici individuali latenti.


Bibliografia

1. American Psuchiatric Association, DSM III-R, Masson, Parigi, 1987.

2. Rizzoli A.A., Smeraldi E.: Psichiatria e Psicologia Clinica (Orientamenti del DSM IV), Poletto, Milano, 1993.

3. Bruch H.: Patologia del comportamento alimentare, Feltrinelli, Milano, 1982.

4. Boskind-Lodahl M.: Cinderella's Stepsister: a feminist perspective on Anorexia Nervosa and Bulimia, Signs: A Journal of women in culture and society, 2, 1976.

5. Russel G.M.: Bulimia Nervosa: an ominous variant of anorexia nervo­sa, Psychological Medicine, 9, 1979.

6. Devereux G.: Saggi di etnopsichiatria generale, Armando, Roma, 1978.

7. Selvini Palazzoli M.: L'anoressia Mentale, Feltrinelli, Milano, 1979.

8. Galimberti U.: Psichiatria e fenomenologia. Feltrinelfi, Milano, 1979.

9. Gordon R.A.: Anoressia e Bulimia, Cortina, Milano, 1991.126

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